HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2024
Mulher de 42 anos de idade comparece ao ambulatório com queixa de dispneia aos esforços há 12 meses. Relata que há 12 meses começou a apresentar quadro de dispneia aos grandes esforços (fazer esteira na academia), que progrediu lentamente, tendo dispneia aos esforços habituais no momento. Além disso, queixa-se de que nos últimos dois meses também tem apresentado ortopneia e edema de membros inferiores nos tornozelos, que surge predominantemente no final do dia. Nega comorbidades prévias conhecidas ou uso de medicações. Ao exame, apresenta ritmo cardíaco irregular com hiperfonese de B1 e sopro diastólico, em decrescendo-crescendo, com estalido de abertura, que é melhor audível no quinto espaço intercostal ao nível da linha medioclavicular. O eletrocardiograma realizado neste momento pode ser visto a seguir: Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico e a conduta que deve ser adotada em relação à prevenção de eventos tromboembólicos, considerando o resultado do estudo INVICTUS?
Estenose mitral reumática + FA → Varfarina (INR 2-3); DOACs são inferiores (INVICTUS).
Na estenose mitral reumática com fibrilação atrial, a varfarina permanece o padrão-ouro para prevenção de eventos tromboembólicos, superando os DOACs em eficácia clínica conforme o estudo INVICTUS.
A estenose mitral reumática é uma condição de alto risco para fenômenos tromboembólicos devido ao aumento do átrio esquerdo e estase sanguínea. Quando associada à fibrilação atrial, o risco de AVC aumenta exponencialmente. Historicamente, a varfarina foi o único tratamento validado. Com o advento dos DOACs, houve esperança de simplificar a terapia, porém o estudo INVICTUS (2022) interrompeu essa tendência ao demonstrar que a rivaroxabana resultou em taxas mais altas de AVC e morte em comparação com a varfarina. Clinicamente, o diagnóstico é sugerido pela tríade de hiperfonese de B1, estalido de abertura e sopro diastólico em ruflar. O ECG frequentemente revela sobrecarga atrial esquerda e, como no caso clínico, ritmo irregular compatível com FA. A conduta deve focar no controle de sintomas, avaliação de intervenção valvar e, obrigatoriamente, anticoagulação eficaz com antagonistas da vitamina K.
O estudo INVICTUS comparou a rivaroxabana com a varfarina em pacientes com estenose mitral reumática e fibrilação atrial. Os resultados mostraram que a varfarina foi superior na redução de eventos cardiovasculares maiores e morte, sem aumento significativo de sangramentos graves, consolidando os antagonistas da vitamina K como o tratamento de escolha nesta população específica.
O alvo terapêutico de RNI (Razão Normalizada Internacional) para pacientes com estenose mitral reumática e fibrilação atrial deve ser mantido entre 2,0 e 3,0. Este intervalo garante a proteção contra eventos tromboembólicos sistêmicos e minimiza o risco de complicações hemorrágicas.
Diferente da FA não-valvar, a estenose mitral reumática cria um ambiente de estase sanguínea e ativação inflamatória no átrio esquerdo que os DOACs não conseguem suprimir tão eficazmente quanto a varfarina. As evidências atuais, especialmente após o INVICTUS, contraindicam o uso de DOACs nesta condição específica.
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