HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Mulher, 48 anos de idade, comparece ao ambulatório para investigação de palpitação. Há 6 meses apresenta palpitações de início e fim súbitos, que duram cerca de 15-20 minutos e são acompanhadas por adinamia e tontura leve. Após questionamento ativo sobre outros sintomas, referiu dispneia leve aos grandes esforços (ex.: subir mais de dois lances de escada com sacola de compras nas mãos). Nega dor torácica, lipotimia, síncope, náuseas, vômitos, sudorese ou outros. Refere diagnóstico de hipertensão arterial, controlada com uso de enalapril 10mg, duas vezes ao dia. Foi submetida a amigdalectomia aos 12 anos de idade, após faringites de repetição. Está assintomática no momento. Ao exame: pulso irregular, com frequência cardíaca = 68 batimentos/minuto, frequência respiratória = 16 incursões/minuto, pressão arterial = 120 x 80 mmHg e saturação periférica de oxigênio = 98%, em ar ambiente. Bulhas irregulares, com hiperfonese de B1 e sopro diastólico em foco apical, com intensidade 3+/6+, com estalido de abertura. Demais sistemas avaliados sem alterações. Com base no quadro clínico da paciente e de acordo com o diagnóstico etiológico, qual é o principal risco que a paciente corre, caso não seja feita a prevenção medicamentosa?
Estenose Mitral + Fibrilação Atrial → Alto risco de fenômenos tromboembólicos (AVC).
A paciente apresenta sinais clássicos de estenose mitral reumática (história de faringites, sopro diastólico apical, hiperfonese de B1, estalido de abertura) e fibrilação atrial (palpitações, pulso irregular). A fibrilação atrial, especialmente na estenose mitral, é um fator de risco primário para a formação de trombos no átrio esquerdo e consequentes eventos tromboembólicos, como o AVC.
A estenose mitral reumática é uma sequela tardia da febre reumática aguda, uma doença inflamatória que ocorre após infecção por Streptococcus pyogenes. A história de faringites de repetição na infância, seguida por amigdalectomia, é um forte indício de febre reumática prévia. A valvopatia mitral é caracterizada por um estreitamento da valva, dificultando o fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, levando a um aumento da pressão atrial e dilatação atrial. Clinicamente, a estenose mitral manifesta-se por dispneia, palpitações e, em casos avançados, sinais de insuficiência cardíaca direita. Ao exame físico, os achados clássicos incluem hiperfonese de B1, estalido de abertura e um sopro diastólico em ruflar no foco apical. A dilatação atrial e a estase sanguínea predispõem à ocorrência de fibrilação atrial, uma arritmia que, por sua vez, aumenta exponencialmente o risco de formação de trombos no átrio esquerdo. A complicação mais temida da fibrilação atrial em pacientes com estenose mitral é o fenômeno tromboembólico, principalmente o acidente vascular cerebral (AVC) cardioembólico. A prevenção medicamentosa com anticoagulantes é, portanto, crucial para reduzir esse risco. Residentes devem estar atentos a essa tríade (história reumática, estenose mitral e fibrilação atrial) para instituir a profilaxia adequada e evitar desfechos catastróficos.
Os achados clássicos incluem hiperfonese de B1, estalido de abertura (click de abertura) e um sopro diastólico de baixa frequência em ruflar, melhor audível no foco apical, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
Na estenose mitral, o átrio esquerdo fica dilatado e com fluxo sanguíneo turbulento. A fibrilação atrial causa estase sanguínea adicional no átrio, criando um ambiente propício para a formação de trombos, que podem se desprender e causar embolia sistêmica, principalmente AVC.
A principal indicação para anticoagulação em pacientes com estenose mitral é a presença de fibrilação atrial, seja ela paroxística, persistente ou permanente. A anticoagulação é crucial para prevenir eventos tromboembólicos.
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