INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Uma mulher de 38 anos de idade é admitida na enfermaria de cardiologia de hospital de alta complexidade, em função de quadro de dispneia progressiva, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Segundo a paciente informa, seus sintomas anteriores iniciaram-se há cerca de 1 ano, tendo progredido ao longo do período. Procurou assistência médica em algumas ocasiões, sendo finalmente internada para realização de exames complementares e definição diagnóstica. Em sua história patológica pregressa, há relato de dois episódios de febre reumática na adolescência, num dos quais foi detectado um 'sopro no coração'. Fez uso de penicilina benzatina de forma mensal, mas irregular, até os 18 anos de idade. Nega outros dados relevantes de anamnese. Ao exame físico, paciente está em bom estado geral, em atitude ortopneica. Não há febre. PA = 120 x 70 mmHg; FC = 87 bpm. Ritmo cardíaco é irregular, em 2 tempos, com 1ª bulha hiperfonética e presença de sopro diastólico (2+/6+) em ponta, melhor audível em semi-decúbito lateral esquerdo; um ruído protodiastólico curto, de alta frequência, é também auscultado no foco mitral, mas não se observa reforço do ruflar diastólico. Há anicardiosfigmia. Não é detectada turgência jugular a 45°. Estertores crepitantes finos são auscultados em bases. Não há congestão hepática, nem edema de MMII. Exames complementares iniciais (incluindo VHS) revelam-se normais, sendo a pesquisa de ASLO e swab de orofaringe negativos para infecção por Streptococcus pyogenes. Eletrocardiograma revela ritmo de fibrilação atrial, com QT normal. Diante dos dados relatados, a melhor explicação para o quadro da paciente é
Estenose mitral reumática = História FR + dispneia + FA + 1ª bulha ↑ + sopro diastólico em ponta + estalido de abertura.
O quadro clínico de dispneia progressiva, ortopneia e DPN em uma paciente com história de febre reumática, associado a fibrilação atrial, 1ª bulha hiperfonética, sopro diastólico em ponta e estalido de abertura, é altamente sugestivo de estenose mitral reumática, uma das valvopatias mais comuns.
A estenose mitral reumática é uma valvopatia cardíaca crônica, sequela comum da febre reumática aguda, que afeta predominantemente mulheres. Caracteriza-se pelo estreitamento da valva mitral, dificultando o fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, levando a um aumento da pressão atrial esquerda e congestão pulmonar. A história de febre reumática na adolescência, mesmo com profilaxia irregular, é um forte indicativo. Clinicamente, os pacientes apresentam dispneia progressiva, ortopneia e dispneia paroxística noturna devido à congestão pulmonar. A fibrilação atrial é uma complicação frequente, resultante da dilatação atrial esquerda, e manifesta-se como ritmo cardíaco irregular. Na ausculta, os achados clássicos incluem primeira bulha hiperfonética, sopro diastólico em ruflar na ponta (melhor audível em decúbito lateral esquerdo) e, frequentemente, um estalido de abertura protodiastólico. A ausência de reforço pré-sistólico do ruflar é comum na presença de fibrilação atrial. O diagnóstico é primariamente clínico e confirmado por ecocardiograma. O manejo envolve controle de sintomas, profilaxia de febre reumática (se ainda indicada), anticoagulação para fibrilação atrial e, em casos avançados, intervenção valvar (valvotomia ou troca valvar). É crucial para residentes reconhecerem essa apresentação clássica para um diagnóstico e tratamento precoces.
Os principais sintomas da estenose mitral incluem dispneia progressiva, ortopneia, dispneia paroxística noturna, fadiga, palpitações (devido à fibrilação atrial) e, em casos avançados, hemoptise e embolia sistêmica.
A febre reumática causa estenose mitral através de um processo inflamatório crônico que leva ao espessamento e fusão das cúspides da valva mitral, além de encurtamento e espessamento das cordas tendíneas, resultando em estreitamento do orifício valvar.
Na ausculta, a estenose mitral é sugerida por uma primeira bulha hiperfonética, um sopro diastólico em ruflar na ponta (melhor audível em decúbito lateral esquerdo) e, frequentemente, um estalido de abertura protodiastólico. A presença de fibrilação atrial é comum.
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