HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2023
Mulher, 62 anos, procura atendimento médico por palpitações, cansaço, dispneia com piora progressiva nos últimos 2 anos, incluindo episódios de hemoptise. Tem diagnóstico de hipertensão, diabete, dislipidemia e episódios frequentes de amigdalite na infância, sendo um deles seguido de inflamação articular e lesões cutâneas. Tem histórico de uma consulta médica realizada há 5 anos, com a descrição da presença de "ruflar diastólico" na ausculta cardíaca e ecocardiograma transtorácico identificando a presença de estenose mitral (área valvar 0,9 cm² e gradiente de pressão médio de 12 mmHg, átrio esquerdo: 5,2 cm). O eletrocardiograma atual mostra o traçado a seguir: Em relação ao caso, afirma-se:I. Está indicado o uso de anticoagulante mesmo após a reversão para o ritmo sinusal.II. O uso de novos anticoagulantes (dabigatrana, rivaroxabana ou apixabana) mostra segurança similar à varfarina em pacientes com estenose mitral, sendo recomendado como alternativa neste caso.III. A conversão e manutenção do ritmo sinusal costumam ser bem-sucedidas quando a duração da arritmia é menor do que 6 a 12 meses e quando o diâmetro atrial é menor do que 4,5 cm. Está/Estão correta(s) apenas a(s) afirmativa(s)
Estenose mitral reumática + FA → anticoagulação com varfarina é obrigatória, mesmo pós-cardioversão. NOACs são contraindicados.
Pacientes com estenose mitral de etiologia reumática e fibrilação atrial (FA) têm alto risco tromboembólico. A anticoagulação com varfarina é mandatória e deve ser mantida mesmo após a reversão para ritmo sinusal. Os novos anticoagulantes orais (NOACs) são contraindicados nesse cenário.
A estenose mitral de etiologia reumática é uma valvopatia crônica que resulta do processo inflamatório da febre reumática, levando ao espessamento e fusão das cúspides e cordas tendíneas da valva mitral. Clinicamente, manifesta-se por dispneia, palpitações, cansaço e, em casos avançados, hemoptise devido à hipertensão pulmonar e congestão venosa. O "ruflar diastólico" é o achado clássico na ausculta. A fibrilação atrial (FA) é uma complicação comum e grave da estenose mitral, aumentando significativamente o risco de eventos tromboembólicos. A anticoagulação em pacientes com estenose mitral e FA é de extrema importância. A varfarina é o anticoagulante de escolha e deve ser mantida indefinidamente, mesmo após a reversão para o ritmo sinusal, devido ao alto risco de recorrência da FA e de tromboembolismo. Os novos anticoagulantes orais (NOACs), como dabigatrana, rivaroxabana e apixabana, são contraindicados em pacientes com estenose mitral moderada a grave e fibrilação atrial, pois não há evidências de sua segurança e eficácia nesse grupo de alto risco. A tentativa de conversão e manutenção do ritmo sinusal na FA é um objetivo terapêutico, mas seu sucesso é influenciado por diversos fatores. A duração da arritmia e o tamanho do átrio esquerdo são preditores importantes: quanto menor a duração da FA (geralmente < 6-12 meses) e menor o diâmetro do átrio esquerdo (idealmente < 4,5 cm), maior a probabilidade de sucesso da cardioversão e de manutenção do ritmo sinusal a longo prazo. No entanto, mesmo com a manutenção do ritmo sinusal, o risco tromboembólico permanece elevado na presença de estenose mitral significativa, justificando a anticoagulação contínua.
A anticoagulação é indicada em pacientes com estenose mitral e fibrilação atrial, histórico de tromboembolismo, ou átrio esquerdo muito dilatado, mesmo em ritmo sinusal.
Os NOACs não foram estudados e não demonstraram segurança e eficácia comparáveis à varfarina em pacientes com valvopatia mitral reumática moderada a grave, que possuem um risco tromboembólico muito elevado.
O sucesso é maior quando a duração da fibrilação atrial é menor (geralmente < 6-12 meses) e o diâmetro do átrio esquerdo é menor (idealmente < 4,5 cm), indicando menor remodelamento atrial.
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