Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Mulher de 20 anos, na 22ª semana de gestação, vinha sentindo-se bem, assintomática desde o início da gestação. Relata que sabia que tinha um sopro cardíaco desde os 12 anos, mas que tinha sido informada pelo médico na época que não tinha com o que se preocupar naquele momento, perdendo então o acompanhamento. Há 2 semanas passou a apresentar dispneia progressiva aos esforços e, hoje, foi admitida na Unidade de Emergência em franco edema agudo de pulmão, em ritmo de fibrilação atrial ao eletrocardiograma. Qual a doença valvar mais provável dessa paciente?
Estenose mitral + gravidez + dispneia/EAP + FA → descompensação cardíaca por sobrecarga de volume e taquicardia.
A estenose mitral é a valvopatia mais comum a descompensar na gravidez devido ao aumento do volume sanguíneo e da frequência cardíaca, que reduzem o tempo de enchimento ventricular e exacerbam a obstrução. A fibrilação atrial é uma complicação frequente e agrava o quadro.
A estenose mitral é a valvopatia reumática mais comum e uma das principais causas de descompensação cardíaca durante a gravidez. A gestação impõe uma sobrecarga hemodinâmica significativa, com aumento do volume plasmático em 30-50%, aumento do débito cardíaco e da frequência cardíaca, o que pode exacerbar a obstrução ao fluxo sanguíneo na valva mitral estenótica, elevando as pressões nas câmaras esquerdas e pulmonares. A fisiopatologia da estenose mitral envolve uma obstrução ao fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, resultando em aumento da pressão atrial esquerda e congestão pulmonar. Na gravidez, o aumento da frequência cardíaca reduz o tempo de enchimento diastólico, agravando a obstrução. A fibrilação atrial, uma complicação comum, piora ainda mais o quadro ao eliminar a contribuição atrial para o enchimento ventricular e aumentar a frequência ventricular. O diagnóstico é suspeitado clinicamente por dispneia, ortopneia e palpitações, e confirmado por ecocardiograma. O manejo da estenose mitral na gravidez é desafiador e visa controlar os sintomas e prevenir a descompensação. Inclui restrição de sódio, diuréticos para congestão, betabloqueadores para controle da frequência cardíaca e profilaxia de endocardite. Em casos de descompensação grave ou fibrilação atrial, a internação e o tratamento intensivo são necessários. A valvoplastia por balão pode ser considerada em casos selecionados e graves, geralmente no segundo trimestre.
Os sinais incluem dispneia progressiva aos esforços, ortopneia, palpitações, tosse e, em casos graves, edema agudo de pulmão e fibrilação atrial.
A gravidez aumenta o volume sanguíneo, o débito cardíaco e a frequência cardíaca, o que eleva a pressão atrial esquerda e o gradiente transvalvar, piorando a obstrução e podendo levar à descompensação.
A fibrilação atrial é a arritmia mais comum e grave, pois a perda da contração atrial e o aumento da frequência ventricular reduzem drasticamente o tempo de enchimento e o débito cardíaco.
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