USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Primigesta, 18 anos de idade, comparece ao pré-natal com 33 semanas de gravidez. Refere falta de ar para a rotina domiciliar, sente-se cansada o tempo todo. Ultimamente, com mais dificuldade para dormir. Boa movimentação fetal, mas tem contrações dolorosas há 3 horas. Ao exame físico, apresentou-se descorada 1+/4+, FR de 18 ipm, FC de 118 bpm, saturação de O₂ de 94%, PA de 130x90 mmHg. Sopro diastólico mitral 3+/6+ com reforço pré-sistólico, sopro sistólico aórtico 2+/6+ sem irradiações. Ausculta pulmonar com estertores e sibilos esparsos. Edema membros inferiores 2+/4+. Abdome gravídico, AU 30 cm, BCF+, dinâmica 3 contrações fracas em 10 minutos. Colo médio posterior, 4 cm de dilatação, bolsa íntegra, cefálico.Após a conduta inicial e estabilização, a paciente apresenta a cardiotocografia a seguir:Neste momento, deve-se realizar:
Estenose Mitral + Trabalho de Parto → Analgesia Peridural precoce para ↓ FC e manter tempo de enchimento diastólico.
A analgesia peridural é a conduta de escolha em gestantes com estenose mitral em trabalho de parto, pois reduz a dor e a taquicardia reflexa, prevenindo a descompensação cardíaca.
A estenose mitral é a valvopatia que mais frequentemente descompensa durante o ciclo gravídico-puerperal, devido ao aumento fisiológico do débito cardíaco e da frequência cardíaca. O quadro clínico descrito (dispneia, ortopneia, sopro diastólico com reforço pré-sistólico e estertores pulmonares) é clássico de estenose mitral evoluindo para insuficiência cardíaca congestiva (NYHA III/IV). No trabalho de parto, o manejo hemodinâmico é crítico. A analgesia regional (peridural) é considerada padrão-ouro, pois permite um controle pressórico e de frequência cardíaca superior à analgesia sistêmica. Deve-se evitar a taquicardia a todo custo. O uso de betabloqueadores pode ser necessário se a FC permanecer elevada. O monitoramento fetal via cardiotocografia é essencial, mas a estabilização materna e o controle da dor são as prioridades para garantir a perfusão uteroplacentária e evitar o edema agudo de pulmão materno.
A estenose mitral é uma lesão de fluxo fixo. Durante o trabalho de parto, a dor e o esforço aumentam a atividade simpática, causando taquicardia. Como o enchimento ventricular esquerdo ocorre na diástole, o encurtamento do tempo diastólico (pela taquicardia) aumenta drasticamente a pressão no átrio esquerdo e nos capilares pulmonares, levando ao edema agudo de pulmão. Além disso, cada contração uterina injeta cerca de 300-500ml de sangue na circulação sistêmica (autotransfusão), aumentando a pré-carga.
A analgesia peridural reduz a liberação de catecolaminas endógenas ao bloquear os estímulos dolorosos das contrações. Isso resulta em uma frequência cardíaca mais baixa e estável, preservando o tempo de enchimento diastólico necessário para atravessar a valva mitral estenosada. Além disso, promove uma leve redução da pré-carga e pós-carga, o que ajuda a prevenir a congestão pulmonar em pacientes que já apresentam sinais de insuficiência cardíaca (estertores e edema).
Não. Na maioria das cardiopatias, incluindo a estenose mitral, o parto vaginal é preferível por apresentar menores perdas sanguíneas e menores riscos de infecção e tromboembolismo. A cesárea é reservada para indicações obstétricas ou condições cardíacas específicas e graves, como aneurisma de aorta, hipertensão pulmonar grave ou insuficiência cardíaca intratável. O manejo ideal envolve o 'parto sem dor' com fórceps de alívio para abreviar o período expulsivo.
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