UFCG/HUAC - Hospital Universitário Alcides Carneiro - Campina Grande (PB) — Prova 2020
Paciente do sexo feminino, 28 anos, desconhecia comorbidades, deu entrada na emergência do Hospital Universitário Alcides Carneiro com queixa de dispneia que piorou nas últimas duas semanas, associada à tosse com hemoptoicos. Paciente foi internada na enfermaria de infectologia com suspeita de tuberculose. No dia seguinte, o residente do leito percebeu na ausculta do aparelho cardiovascular a presença de um sopro diastólico no foco mitral, estalido de abertura e primeira bulha hiperfonética. Feito eletrocardiograma que apresentou fase negativa da onda P em V1 com área maior que 1 mm². Optado por prosseguir investigação com ecocardiograma que evidenciou: PSAP de 80 mmHg, aumento biatrial, valva mitral com abertura em cúpula, cúspide posterior apresentando mobilidade reduzida, gradientes diastólicos máximo e médio estimados em 30 e 14 mmHg respectivamente e área valvar mitral estimada em 0,8 cm2. Escore de Wilkins estimado em 6 (espessamento ++, mobilidade ++, acometimento do aparelho subvalvar + e calcificação +). Em relação ao caso, marque a alternativa correta:
Estenose Mitral grave: Reforço pré-sistólico = ritmo sinusal; ausência = FA.
O reforço pré-sistólico na estenose mitral é um achado auscultatório que reflete a contração atrial eficaz, aumentando o fluxo através da valva estenótica antes da sístole ventricular. Sua presença indica ritmo sinusal, enquanto sua ausência é compatível com fibrilação atrial, onde a contração atrial organizada está ausente.
A estenose mitral (EM) é uma valvopatia caracterizada pela obstrução ao fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole, sendo a febre reumática a principal causa em países em desenvolvimento. Clinicamente, manifesta-se por dispneia, tosse, hemoptise e, em casos avançados, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. A ausculta cardíaca revela um sopro diastólico em ruflar, estalido de abertura e B1 hiperfonética. O diagnóstico é confirmado pelo ecocardiograma, que avalia a área valvar mitral, os gradientes de pressão, a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e a morfologia valvar (escore de Wilkins). A presença de onda P bífida e alargada no ECG (P mitrale) ou fase negativa proeminente em V1 sugere sobrecarga atrial esquerda. A fibrilação atrial é uma complicação comum, e sua presença elimina o reforço pré-sistólico, um achado que depende da contração atrial. O tratamento da EM varia de manejo clínico a intervenções. A valvoplastia por cateter balão (PMBC) é a opção preferencial para pacientes sintomáticos com EM grave e anatomia favorável (Wilkins < 8), sem trombo atrial esquerdo. A cirurgia (comissurotomia ou troca valvar) é reservada para casos com anatomia desfavorável ou falha da PMBC. A anticoagulação é essencial em pacientes com fibrilação atrial ou trombo atrial esquerdo, sendo a varfarina o anticoagulante de escolha na EM reumática.
Os achados incluem sopro diastólico em ruflar no foco mitral, estalido de abertura, primeira bulha hiperfonética e, em ritmo sinusal, reforço pré-sistólico, que desaparece na fibrilação atrial.
O aumento crônico da pressão e dilatação do átrio esquerdo na estenose mitral predispõe ao desenvolvimento de fibrilação atrial, aumentando o risco de tromboembolismo sistêmico.
O escore de Wilkins avalia a morfologia da valva mitral (espessamento, mobilidade, calcificação, acometimento subvalvar) e é crucial para determinar a elegibilidade para valvoplastia por cateter balão, sendo um escore baixo favorável.
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