Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2020
Analise o caso clínico a seguir. Paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, com história pregressa de febre reumática na infância e uso de penicilina g benzatina 1 200 000 ui entre os 16 e 18 anos de idade. Procurou pronto-socorro com relato de dispneia progressiva iniciada há aproximadamente um ano, com piora importante há dez dias, quando passou a ocorrer aos mínimos esforços, associada a palpitações. Quando em repouso, assintomática. Ao exame: corada, hidratada, sem edema de membros inferiores. Aparelho cardiovascular: bulhas arrítmicas com sopro diastólico grau 3 de Levine em região de ictus cardíaco. Aparelho respiratório: eupneica, sons respiratórios normais com crepitações em bases de ambos os pulmões, FR: 16 irpm. Abdome: normotenso. Indolor. Exames de laboratório: hb: 12,3; gl: 7 300; plt: 220 000; Cr: 0,9; Na: 135; K: 4,2. Radiografia de tórax: índice cardiotorácico aumentado às custas de átrio esquerdo. Eletrocardiograma: fibrilação atrial. Ecocardiograma: valvulopatia acarretando disfunção valvar grave. Assinale a alternativa que indica a classe funcional da NYHA (New York Heart Association), a disfunção valvar e o tratamento adequado.
Febre reumática + dispneia progressiva + sopro diastólico + FA + AE aumentado = Estenose Mitral grave, CF NYHA III, indicação cirúrgica.
A paciente apresenta história de febre reumática, dispneia aos mínimos esforços (CF NYHA III), sopro diastólico em ictus (sugestivo de estenose mitral), fibrilação atrial e aumento do átrio esquerdo. Esses achados são clássicos de estenose mitral grave, que, com sintomas limitantes, tem indicação de tratamento cirúrgico (valvotomia ou troca valvar).
A febre reumática é a principal causa de estenose mitral no Brasil, uma valvulopatia que se manifesta anos ou décadas após o episódio agudo da doença. A estenose mitral caracteriza-se pelo estreitamento da valva mitral, dificultando o fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Isso leva a um aumento da pressão no átrio esquerdo e, consequentemente, na circulação pulmonar, resultando em dispneia progressiva. O quadro clínico típico inclui dispneia de esforço, que progride para dispneia aos mínimos esforços (Classe Funcional NYHA III, como no caso), palpitações devido à fibrilação atrial (uma complicação comum do aumento atrial), e sinais de congestão pulmonar (crepitações). Ao exame físico, o sopro diastólico em ruflar no ictus cardíaco é patognomônico. O eletrocardiograma pode mostrar fibrilação atrial e sinais de sobrecarga atrial esquerda, enquanto a radiografia de tórax revela aumento do átrio esquerdo. O ecocardiograma confirma o diagnóstico e avalia a gravidade. O tratamento da estenose mitral grave sintomática é predominantemente intervencionista. Pacientes com sintomas limitantes (NYHA III ou IV) têm indicação de valvotomia mitral percutânea por balão, se a anatomia valvar for favorável, ou troca valvar mitral cirúrgica. O tratamento medicamentoso visa controlar os sintomas (diuréticos), a frequência cardíaca na fibrilação atrial e prevenir tromboembolismo (anticoagulação), mas não resolve a obstrução valvar.
Os sintomas incluem dispneia progressiva (especialmente de esforço), palpitações (por fibrilação atrial), tosse, hemoptise e sinais de insuficiência cardíaca direita em fases avançadas. Ao exame, pode-se auscultar um sopro diastólico em ruflar e estalido de abertura.
A classe funcional da NYHA classifica a gravidade dos sintomas de insuficiência cardíaca com base na limitação das atividades físicas. CF III indica sintomas com mínimos esforços, e é um critério importante para a indicação de intervenção em valvulopatias graves.
O tratamento cirúrgico (valvotomia percutânea ou troca valvar) é indicado para pacientes com estenose mitral grave sintomática (CF NYHA II-IV), ou em casos selecionados de pacientes assintomáticos com alto risco de complicações.
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