TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere uma mulher, 30 anos de idade, com queixa de falta de ar e palpitação. Relata história de amigdalites repetidas e episódio de dores articulares. Apresenta fácies com mancha rosa púrpura nas bochechas. Nega uso de medicamentos. Temperatura axilar = 36,2 ºC; PA = 120/70 mmHG; FC = 80 bpm. Ausculta cardíaca com ritmo regular e B2 hiperfonética com desdobramento fisiológico. Em decúbito lateral esquerdo, o frêmito diastólico pode ser palpável no ápice. Neste caso, qual é o diagnóstico mais provável?
Fácies mitralis + sopro diastólico apical + história de febre reumática = Estenose Mitral.
A estenose mitral é a sequela valvar clássica da febre reumática, caracterizada por obstrução ao fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, gerando congestão pulmonar e sinais sistêmicos como a fácies mitralis.
A estenose mitral representa um desafio clínico importante, especialmente em países em desenvolvimento onde a febre reumática permanece endêmica. A fisiopatologia baseia-se na criação de um gradiente de pressão transvalvar diastólico, elevando a pressão no átrio esquerdo, veias e capilares pulmonares, o que explica a dispneia aos esforços e a hemoptise. O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado na tríade de história de febre reumática, sintomas de congestão pulmonar e achados semiológicos típicos (ruflar diastólico e estalido de abertura). O manejo depende da gravidade da estenose (avaliada pela área valvar e gradiente médio) e da presença de sintomas. O ecocardiograma com Doppler é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e avaliar a anatomia valvar (Escore de Wilkins), definindo se a intervenção será por valvuloplastia mitral por balão ou troca valvar cirúrgica. O reconhecimento precoce dos sinais físicos, como o frêmito diastólico e a fácies característica, é crucial para o manejo oportuno e prevenção de complicações como fibrilação atrial e fenômenos tromboembólicos.
A fácies mitralis é caracterizada por uma coloração rosa-púrpura ou cianótica nas bochechas, contrastando com a palidez do restante do rosto. Esse sinal clínico é altamente sugestivo de estenose mitral grave. Fisiopatologicamente, decorre da redução do débito cardíaco associada à vasoconstrição periférica e hipertensão pulmonar crônica, que leva à estase venosa e hipoxemia localizada nos capilares faciais. É um marcador de cronicidade e gravidade da valvulopatia, refletindo o impacto hemodinâmico da obstrução ao fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo.
A ausculta clássica da estenose mitral, conhecida como ritmo de Duroziez, é composta por quatro elementos principais: hiperfonia de B1 (pelo fechamento abrupto das cúspides espessadas), estalido de abertura (logo após B2, marcando o início do enchimento ventricular), ruflar diastólico (sopro de baixa frequência melhor ouvido no ápice em decúbito lateral esquerdo) e reforço pré-sistólico (em pacientes em ritmo sinusal). A presença de B2 hiperfonética no foco pulmonar sugere o desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar secundária à estenose valvar.
A história de amigdalites de repetição associada a dores articulares (artrite) é o quadro clínico clássico da Febre Reumática (FR) aguda. A FR é uma resposta autoimune pós-estreptocócica (Streptococcus pyogenes) que pode causar cardite. A estenose mitral é a lesão valvar crônica mais comum decorrente da febre reumática, resultando em fusão das comissuras, espessamento dos folhetos e encurtamento das cordoalhas tendíneas. O processo inflamatório recorrente leva a uma deformidade progressiva da valva, que muitas vezes se manifesta clinicamente décadas após o surto agudo de febre reumática.
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