Santa Casa de Ourinhos (SP) — Prova 2022
Recém-nascido com 2 semanas de vida, masculino, é trazido ao pronto-socorro por vômitos intensos, após as mamadas, de conteúdo alimentar. A mãe relata que desde o nascimento a criança nunca apresentou vômitos e sempre esteve em aleitamento materno exclusivo. Nega intercorrências durante o pré-natal. Há 1 semana iniciou quadros de vômitos, sendo prescrito antieméticos e observação. Hoje retorna com piora dos vômitos e queda do estado geral. Nega vômitos de conteúdo esverdeado ou amarelado. Ao exame físico: regular estado geral, desidratado, pálido. Abdome flácido, indolor, sem sinais de peritonite, tumoração palpável em epigástrio. Notado ondas peristálticas vigorosas do quadrante superior esquerdo para o direito. As ondas peristálticas vigoras notadas do quadrante superior esquerdo para o direito traduz as ondas de:
Vômitos não biliosos + oliva palpável + ondas de Kussmaul = Estenose Hipertrófica do Piloro.
A EHP manifesta-se tipicamente entre a 2ª e 8ª semana de vida com vômitos em jato. As ondas de Kussmaul refletem a tentativa do estômago de vencer a obstrução pilórica.
A Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP) é a causa cirúrgica mais comum de vômitos no lactente. A fisiopatologia envolve a hipertrofia e hiperplasia da musculatura circular do piloro, o que impede o esvaziamento gástrico adequado. Clinicamente, o sinal patognomônico é a oliva pilórica, mas as ondas de Kussmaul são marcos importantes do exame físico que demonstram a luta gástrica contra a obstrução. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica e correção dos distúrbios eletrolíticos, especialmente a alcalose hipoclorêmica. O tratamento definitivo é a piloromiotomia de Fredet-Ramstedt, um procedimento com excelentes taxas de sucesso e baixa morbidade quando realizado após a compensação clínica do paciente.
As ondas de Kussmaul referem-se ao peristaltismo gástrico visível através da parede abdominal, movendo-se do quadrante superior esquerdo para o direito. Elas representam o esforço vigoroso do estômago para propelir o conteúdo alimentar através de um piloro obstruído, sendo um sinal clássico, embora nem sempre presente, da estenose hipertrófica do piloro em lactentes. Este sinal indica uma obstrução mecânica significativa e crônica o suficiente para causar hipertrofia da musculatura gástrica em resposta à resistência à saída do conteúdo para o duodeno.
O distúrbio clássico é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Isso ocorre porque o vômito persistente de conteúdo gástrico leva à perda de ácido clorídrico (HCl). Para compensar a perda de cloreto, o rim retém bicarbonato. A desidratação subsequente ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em excreção renal de potássio e hidrogênio (acidúria paradoxal), agravando a alcalose e a hipocalemia. É fundamental corrigir esses distúrbios antes da intervenção cirúrgica para evitar complicações anestésicas e respiratórias no pós-operatório.
O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história de vômitos em jato não biliosos e na palpação da oliva pilórica. No entanto, a ultrassonografia abdominal é o padrão-ouro confirmatório, demonstrando um espessamento do músculo pilórico (geralmente > 3 mm ou 4 mm) e um comprimento de canal pilórico aumentado (> 14-17 mm). O exame deve ser realizado preferencialmente com o estômago vazio ou após aspiração para melhor visualização. Em casos duvidosos, o exame contrastado de esôfago-estômago-duodeno pode mostrar o 'sinal do cordão' ou 'sinal do trilho'.
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