HCB - Hospital de Amor de Barretos (antigo Hospital de Câncer) (SP) — Prova 2022
Lactente com 25 dias de vida, nascido a termo, sem intercorrências no pré-natal dá entrada no pronto-socorro com história de vômitos há 10 dias. Mãe relata que desde o nascimento não apresentou dificuldades na amamentação, sempre com boa aceitação da dieta, porém há 10 dias o paciente vem apresentando vômitos em jatos pós prandiais, de aspecto alimentar, sem eliminação de conteúdo amarelado ou esverdeado. Associa a este período uma perda ponderal de aproximadamente 300g e letargia. Nega febre. Nega parada de eliminação de gases e fezes. Notou que a urina está mais escura. Nega comorbidades prévias. Ao exame físico: regular estado geral, corado, desidratado, taquipneico, anictérico, afebril. Sem alterações cardiopulmonares. Abdome distendido, mas depressível, flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Não palpado oliva pilórica, e nem visualizado ondas peristálticas na parede abdominal. Na investigação realizou a radiografia e a ecografia de abdome abaixo. Foram solicitados também exames laboratoriais que evidenciaram leucocitose, hipocalemia e alcalose metabólica. O tratamento preconizado para esta patologia é:
Vômitos em jato não biliosos + Alcalose metabólica hipoclorêmica → Estenose Hipertrófica do Piloro.
A estenose hipertrófica do piloro manifesta-se tipicamente entre a 2ª e 6ª semana de vida com vômitos pós-prandiais progressivos e distúrbios metabólicos clássicos devido à perda de H+ e Cl- gástricos.
A Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP) é uma das causas mais comuns de cirurgia abdominal em lactentes. A fisiopatologia envolve a hipertrofia e hiperplasia das camadas musculares do piloro, levando à obstrução progressiva do esvaziamento gástrico. O quadro clínico clássico de vômitos em jato, não biliosos, em um lactente previamente saudável, associado à perda ponderal e desidratação, deve levantar imediatamente a suspeita diagnóstica. O manejo pré-operatório foca na correção da desidratação e da alcalose metabólica hipoclorêmica. A técnica cirúrgica de escolha é a piloromiotomia, que consiste na incisão longitudinal da musculatura pilórica preservando a mucosa. Pode ser realizada por via aberta (incisão umbilical ou em quadrante superior direito) ou laparoscópica, apresentando excelentes resultados e rápida recuperação alimentar no pós-operatório.
O achado clássico é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Isso ocorre devido à perda persistente de ácido clorídrico (HCl) e potássio através dos vômitos gástricos. O rim, na tentativa de poupar volume e sódio, acaba excretando íons H+ e K+, perpetuando a alcalose (acidúria paradoxal). A correção desses eletrólitos é fundamental antes de qualquer intervenção cirúrgica para garantir a segurança anestésica do lactente.
A piloromiotomia de Fredet-Ramstedt é o tratamento definitivo, mas nunca é uma emergência cirúrgica imediata. A prioridade absoluta é a ressuscitação volêmica e a correção completa dos distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-base. Operar um lactente com alcalose grave aumenta significativamente o risco de depressão respiratória e apneia pós-operatória devido à sensibilidade alterada do centro respiratório ao CO2.
A ultrassonografia de abdome é o padrão-ouro, apresentando alta sensibilidade e especificidade. Os critérios diagnósticos geralmente incluem uma espessura do músculo pilórico ≥ 3mm ou 4mm e um comprimento do canal pilórico ≥ 14mm a 17mm. Em casos duvidosos, o estudo contrastado (REED) pode mostrar o 'sinal do cordão' ou o 'sinal do bico', mas a ultrassonografia é preferível por não envolver radiação ionizante.
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