Santa Casa de Campo Grande (MS) — Prova 2022
Lactente com 25 dias de vida, nascido a termo, sem intercorrências no pré-natal dá entrada no pronto-socorro com história de vômitos há 10 dias. Mãe relata que desde o nascimento não apresentou dificuldades na amamentação, sempre com boa aceitação da dieta, porém há 10 dias o paciente vem apresentando vômitos em jatos pós prandiais, de aspecto alimentar, sem eliminação de conteúdo amarelado ou esverdeado. Associa a este período uma perda ponderal de aproximadamente 300g e letargia. Nega febre. Nega parada de eliminação de gases e fezes. Notou que a urina está mais escura. Nega comorbidades prévias. Ao exame físico: regular estado geral, corado, desidratado, taquipneico, anictérico, afebril. Sem alterações cardiopulmonares. Abdome distendido, mas depressível, flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Não palpado oliva pilórica, e nem visualizado ondas peristálticas na parede abdominal. Na investigação realizou a radiografia e a ecografia de abdome abaixo. Foram solicitados também exames laboratoriais que evidenciaram leucocitose, hipocalemia e alcalose metabólica. O tratamento preconizado para esta patologia é:
Vômitos em jato + Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica = Estenose de Piloro.
A estenose hipertrófica de piloro causa obstrução gástrica progressiva, levando a vômitos não biliosos e um distúrbio metabólico clássico por perda de H+ e Cl-.
A estenose hipertrófica de piloro (EHP) é uma das causas mais comuns de cirurgia abdominal em lactentes, ocorrendo tipicamente entre a 2ª e 6ª semana de vida. A fisiopatologia envolve a hipertrofia e hiperplasia das camadas musculares do piloro, resultando em obstrução do esvaziamento gástrico. Clinicamente, manifesta-se por vômitos não biliosos em jato após as mamadas, com o lactente mantendo-se faminto ('fome voraz'). O exame físico pode revelar a 'oliva pilórica' e ondas peristálticas visíveis. O tratamento definitivo é a piloromiotomia de Fredet-Ramstedt, que consiste na incisão longitudinal da musculatura pilórica preservando a mucosa. É fundamental o manejo pré-operatório rigoroso para evitar complicações como apneia pós-anestésica associada à alcalose não corrigida.
O distúrbio clássico é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Isso ocorre devido à perda persistente de ácido clorídrico (HCl) no vômito gástrico. A hipocalemia surge pela tentativa renal de conservar prótons em troca de potássio e pela depleção volêmica que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A ultrassonografia abdominal é o padrão-ouro, apresentando critérios como espessura do músculo pilórico > 3-4 mm e comprimento do canal pilórico > 14-17 mm. A radiografia pode mostrar uma 'bolha gástrica' única e pouco gás distal, mas é menos específica.
A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e da alcalose. A cirurgia (piloromiotomia) não é uma emergência imediata e só deve ser realizada quando o paciente estiver metabolicamente estável para minimizar riscos respiratórios pós-operatórios.
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