HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2024
Menino de 2 meses de vida é levado ao pronto-socorro por vômitos após todas as mamadas e hipoatividade. A mãe relata que o quadro iniciou há cerca de 4 semanas, com piora progressiva. O lactente apresenta vômitos em jato com conteúdo leitoso, minutos após a mamada, evoluindo com redução gradativa da diurese. Não apresentou febre, sintomas respiratórios e diarreia. Nasceu a termo, sem intercorrências. Estava em aleitamento materno exclusivo, com boa aceitação das mamadas. Ao exame físico, observa-se que a criança possui fontanela anterior deprimida, mucosas secas, olhos fundos e choro sem lágrimas. Ao exame abdominal podem ser observadas ondas de Kussmaul, ruídos hidroaéreos aumentados e palpação de tumoração móvel de forma ovoide, medindo cerca de 2cm de diâmetro, em região epigástrica. Os pulsos estão finos, com perfusão capilar de 4-5 segundos. O restante do exame físico está normal. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a principal modalidade de tratamento?
Lactente com vômitos em jato, desidratação, ondas de Kussmaul e massa epigástrica = Estenose Hipertrófica do Piloro → Piloromiotomia.
O quadro clínico clássico de estenose hipertrófica do piloro inclui vômitos em jato não biliosos em lactentes jovens, desidratação progressiva e a palpação de uma massa ovoide (oliva pilórica) no epigástrio. O tratamento definitivo é cirúrgico, através da piloromiotomia, após correção do desequilíbrio hidroeletrolítico.
A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é uma das causas mais comuns de obstrução gástrica em lactentes, geralmente manifestando-se entre 2 e 8 semanas de vida, com maior incidência em primogênitos do sexo masculino. Caracteriza-se pelo espessamento hipertrófico da musculatura circular do piloro, que impede o esvaziamento gástrico adequado. A etiologia exata é desconhecida, mas fatores genéticos e ambientais são implicados. É uma condição que, se não tratada, pode levar à desidratação grave, desnutrição e desequilíbrios eletrolíticos potencialmente fatais. O diagnóstico da EHP é primariamente clínico, baseado na história de vômitos em jato, não biliosos, que se tornam progressivamente mais frequentes e intensos. O exame físico pode revelar sinais de desidratação, ondas peristálticas visíveis no abdome superior e, em cerca de 60-80% dos casos, a palpação da "oliva pilórica" no epigástrio. A ultrassonografia abdominal é o método de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, demonstrando o espessamento do músculo pilórico e o alongamento do canal pilórico. Os exames laboratoriais tipicamente revelam alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia devido à perda de ácido clorídrico e potássio nos vômitos. O tratamento da estenose hipertrófica do piloro é cirúrgico. Antes da cirurgia, é imperativo corrigir a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos com fluidoterapia intravenosa, o que pode levar de 24 a 48 horas. A piloromiotomia de Ramstedt é o procedimento padrão-ouro, com altas taxas de sucesso e baixas complicações. Consiste em uma incisão longitudinal da serosa e da camada muscular do piloro, sem comprometer a mucosa, permitindo a abertura do lúmen pilórico. O prognóstico pós-operatório é excelente, com resolução completa dos sintomas.
Os sinais clássicos incluem vômitos em jato, não biliosos, que ocorrem minutos após as mamadas, com piora progressiva. Ao exame físico, pode-se observar desidratação, ondas peristálticas gástricas visíveis (ondas de Kussmaul) e, em alguns casos, palpação de uma massa ovoide no epigástrio (oliva pilórica).
A principal modalidade de tratamento é cirúrgica, a piloromiotomia de Ramstedt. Este procedimento consiste na incisão longitudinal da camada muscular do piloro, sem perfurar a mucosa, para aliviar a obstrução.
Devido aos vômitos persistentes de conteúdo gástrico ácido, os achados laboratoriais típicos incluem alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia. A correção desses distúrbios hidroeletrolíticos é crucial antes da intervenção cirúrgica.
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