HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Recém-nascido de 3 semanas, nascido a termo, encontra-se hospitalizado para investigação de vômitos não biliosos pós-prandiais desde o nascimento. A mãe observou uma progressão dos sintomas, percebendo que a criança não estava ganhando peso. Notou-se um aumento na frequência dos vômitos ao longo desta semana, resultando em sinais de desidratação. Um exame de imagem, conforme apresentado acima, foi indicado para uma investigação mais aprofundada.Considerando o quadro clínico exposto bem como assuntos correlatos, julgue:É esperado para quadro clínico em questão uma alcalose metabólica hipoclorêmica.
Vômitos não biliosos em jato + desidratação → Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica.
A perda persistente de suco gástrico (rico em HCl) resulta em alcalose metabólica. O rim tenta compensar retendo Na+ em troca de H+ e K+, agravando a hipocalemia e gerando acidúria paradoxal.
A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é a causa cirúrgica mais comum de vômitos em lactentes, ocorrendo tipicamente entre 3 a 6 semanas de vida. A fisiopatologia envolve a hipertrofia e hiperplasia da musculatura circular do piloro, levando a uma obstrução progressiva do esvaziamento gástrico. O quadro clínico clássico é de vômitos não biliosos, em jato, logo após as mamadas, seguidos de 'fome voraz'. Com a progressão, surgem sinais de desidratação e desnutrição. O distúrbio metabólico característico é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. A perda de H+ e Cl- no vômito inicia a alcalose. A hipovolemia subsequente ativa o eixo RAA, promovendo a reabsorção de Na+ e HCO3- no túbulo proximal. No túbulo distal, a tentativa de reabsorver Na+ em um cenário de depleção de Cl- força a excreção de K+ e H+, resultando em hipocalemia e acidúria paradoxal. O tratamento definitivo é a piloromiotomia, mas a estabilização metabólica é o passo crítico inicial.
A estenose hipertrófica do piloro causa vômitos persistentes de conteúdo gástrico, que é extremamente rico em ácido clorídrico (HCl). A perda direta de íons hidrogênio (H+) e cloreto (Cl-) eleva o pH plasmático e reduz a concentração de cloro. Com a desidratação progressiva, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado para reabsorver sódio e água. Para manter a eletroneutralidade na ausência de cloro, o rim reabsorve bicarbonato. Além disso, na tentativa de poupar sódio, o néfron distal excreta potássio e hidrogênio, o que não apenas perpetua a alcalose, mas pode levar à acidúria paradoxal, onde a urina se torna ácida apesar da alcalose sistêmica, refletindo a gravidade da depleção de volume e eletrólitos.
A ultrassonografia é o padrão-ouro para o diagnóstico da estenose hipertrófica do piloro devido à sua alta sensibilidade e especificidade, além de ser um método não invasivo. Os critérios diagnósticos clássicos incluem uma espessura do músculo pilórico superior a 3 ou 4 mm e um comprimento do canal pilórico maior que 14 a 17 mm. Clinicamente, o exame é indicado quando há suspeita de vômitos não biliosos em jato em lactentes entre a 2ª e 8ª semana de vida. O ultrassom permite visualizar diretamente a hipertrofia da musculatura circular do piloro, diferenciando-a de outras causas de vômitos, como o refluxo gastroesofágico fisiológico ou a má rotação intestinal, embora esta última geralmente apresente vômitos biliosos.
O manejo pré-operatório é focado exclusivamente na ressuscitação volêmica e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. A cirurgia (piloromiotomia de Fredet-Ramstedt) nunca deve ser realizada em um paciente desidratado ou com alcalose grave, pois isso aumenta significativamente o risco de apneia pós-operatória relacionada à anestesia. O protocolo envolve a reposição de volume com solução salina isotônica inicial, seguida de manutenção com glicose e cloreto de potássio assim que o débito urinário for estabelecido. O objetivo é normalizar os níveis de cloreto (>100 mEq/L), potássio e o bicarbonato sérico (<28-30 mEq/L) antes de encaminhar o lactente ao centro cirúrgico, garantindo uma recuperação anestésica segura.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo