INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Um lactente com 2 meses de idade é atendido na emergência, acompanhado pela mãe, que relata vômitos pós-grandiais desde os 15 dias de vida, com piora progressiva em frequência e intensidade. Ela conta que, após tais episódios eméticos, o lactente chora e parece ter fome. Informa, ainda, que seu filho nasceu a termo, com peso de 3 000 g e 49 cm de comprimento e que os testes de triagem neonatal foram normais. Ela nega a ocorrência de doenças gestacionais e perinatais. Ao exame físico, o lactente apresenta-se emagrecido (peso = 3 200 g), ativo, acianótico, antictérico, desidratado (1+/4+) e corado, com abdome distendido, especialmente na região epigástrica, notando-se ausência de hepatoesplenomegalia e presença de ondas de Kussmaul observadas após a alimentação. Os exames laboratoriais iniciais revelam pH = 7,5 (valor de referência: 7,35 a 7,45); HCO₃ = 27 mEq/L (valor de referência: 23 a 28 mEq/L); Na = 135 mmol/L (valor de referência: 136 a 145 mmol/L); Cl = 95 mmol/L (valor de referência : 98 a 106 mmol/L) e K = 4,5 mmol/L (valor de referência: 3,5 a 5,5 mmol/L). Nesse caso, a conduta médica adequada é
Lactente com vômitos em jato progressivos, perda de peso e alcalose metabólica hipoclorêmica → Estenose Hipertrófica do Piloro.
O quadro clínico de vômitos pós-prandiais em jato, progressivos, com perda de peso e alcalose metabólica hipoclorêmica é clássico da estenose hipertrófica do piloro. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia e o tratamento é cirúrgico (piloromiotomia).
A estenose hipertrófica do piloro é uma condição comum em lactentes jovens, tipicamente entre 2 e 8 semanas de vida, caracterizada por hipertrofia do músculo pilórico que obstrui a saída gástrica. A epidemiologia mostra uma maior incidência em primogênitos do sexo masculino. É uma emergência cirúrgica pediátrica, e o reconhecimento precoce é crucial para evitar desidratação grave e desequilíbrios eletrolíticos. A fisiopatologia envolve o espessamento do músculo pilórico, impedindo a passagem do alimento para o duodeno. Clinicamente, manifesta-se por vômitos pós-prandiais em jato, não biliosos, que pioram progressivamente. O lactente permanece faminto após vomitar. Ao exame físico, pode-se palpar uma "oliva pilórica" no epigástrio e observar ondas peristálticas gástricas visíveis. Os exames laboratoriais frequentemente revelam alcalose metabólica hipoclorêmica devido à perda de ácido gástrico. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia abdominal. O tratamento definitivo é cirúrgico, através da piloromiotomia de Fredet-Ramstedt, que consiste na incisão longitudinal da camada muscular do piloro, preservando a mucosa, para aliviar a obstrução. Antes da cirurgia, é essencial corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos. A endoscopia digestiva alta (A) é menos sensível e mais invasiva que a ultrassonografia, e a elevação da cabeceira é para refluxo. Investigar doenças metabólicas (C) seria uma conduta tardia e inadequada para o quadro agudo. A hidrocortisona (D) não tem papel no tratamento da estenose pilórica.
Os sinais clássicos incluem vômitos pós-prandiais em jato, não biliosos, com piora progressiva, perda de peso, desidratação, e a presença de ondas peristálticas visíveis no epigástrio ("ondas de Kussmaul").
A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha, mostrando um espessamento da parede do piloro (geralmente > 3-4 mm) e um comprimento do canal pilórico aumentado (geralmente > 14-17 mm).
A alcalose metabólica hipoclorêmica resulta da perda de ácido clorídrico (HCl) e potássio através dos vômitos gástricos persistentes, levando a um desequilíbrio eletrolítico e ácido-base.
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