UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2024
Você está de plantão pela cirurgia geral e é chamado para avaliar um recém-nascido do sexo masculino, na terceira semana de vida, apresentando vômitos de natureza alimentar de grande intensidade, com importante distensão epigástrica, sendo visível o peristaltismo (ondas de Kussmaul). Ao exame físico, palpa-se uma massa endurecida móvel de aproximadamente 2cm localizada acima e a direita do umbigo (oliva pilórica), na região média do abdome. A principal suspeição diagnóstica após o exame físico desta criança é:
Lactente (3-6 sem) + vômitos em jato não biliosos + oliva palpável = Estenose Hipertrófica do Piloro.
A hipertrofia da camada muscular circular do piloro causa obstrução progressiva do esvaziamento gástrico, resultando em vômitos pós-prandiais e desidratação com distúrbio metabólico clássico.
A estenose hipertrófica do piloro é a causa mais comum de cirurgia abdominal em lactentes nos primeiros meses de vida, com predileção pelo sexo masculino (4:1) e primogênitos. A fisiopatologia envolve a falha no relaxamento e hipertrofia progressiva da musculatura pilórica, impedindo a passagem do conteúdo gástrico para o duodeno. O quadro clínico inicia-se entre a 2ª e 6ª semana de vida. As ondas de Kussmaul representam o esforço gástrico visível para vencer a obstrução. O manejo pré-operatório foca na estabilização metabólica rigorosa, enquanto o pós-operatório geralmente permite realimentação precoce em 6 a 12 horas, com excelente prognóstico a longo prazo.
O distúrbio clássico é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Isso ocorre devido à perda persistente de ácido clorídrico (H+ e Cl-) pelo vômito gástrico. A tentativa renal de compensar a perda de volume leva à reabsorção de sódio em troca de hidrogênio (acidúria paradoxal) e potássio, agravando o quadro de hipocalemia.
O diagnóstico é eminentemente clínico pela palpação da oliva pilórica. Quando duvidoso, a ultrassonografia abdominal é o padrão-ouro, demonstrando espessura do músculo pilórico > 3-4mm e comprimento do canal pilórico > 15-17mm. O contraste baritado (EED) mostra o 'sinal do cordão', mas é raramente necessário hoje em dia.
O tratamento cirúrgico é a piloromiotomia à Fredet-Ramstedt, que consiste na incisão longitudinal da seromuscular do piloro, preservando a mucosa íntegra. É fundamental corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e a desidratação antes de levar o paciente ao centro cirúrgico, pois a cirurgia não é uma emergência imediata, mas a estabilização clínica sim.
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