Santa Casa de Campo Grande (MS) — Prova 2022
Lactente com 25 dias de vida, nascido a termo, sem intercorrências no pré-natal dá entrada no pronto-socorro com história de vômitos há 10 dias. Mãe relata que desde o nascimento não apresentou dificuldades na amamentação, sempre com boa aceitação da dieta, porém há 10 dias o paciente vem apresentando vômitos em jatos pós prandiais, de aspecto alimentar, sem eliminação de conteúdo amarelado ou esverdeado. Associa a este período uma perda ponderal de aproximadamente 300g e letargia. Nega febre. Nega parada de eliminação de gases e fezes. Notou que a urina está mais escura. Nega comorbidades prévias. Ao exame físico: regular estado geral, corado, desidratado, taquipneico, anictérico, afebril. Sem alterações cardiopulmonares. Abdome distendido, mas depressível, flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Não palpado oliva pilórica, e nem visualizado ondas peristálticas na parede abdominal. Na investigação realizou a radiografia e a ecografia de abdome abaixo. Foram solicitados também exames laboratoriais que evidenciaram leucocitose, hipocalemia e alcalose metabólica. No caso acima, se a radiografia e a ecografia não confirmassem tal diagnóstico, o próximo exame a ser solicitado para confirmar tal hipótese seria:
Vômitos não biliosos + Alcalose metabólica + Lactente 3-6 semanas = Estenose de Piloro.
A estenose hipertrófica de piloro causa obstrução de saída gástrica, levando a vômitos persistentes e perda de H+ e Cl-, resultando em alcalose metabólica clássica.
A estenose hipertrófica de piloro (EHP) é uma das causas mais comuns de cirurgia abdominal no período neonatal, com predileção pelo sexo masculino e primogênitos. O diagnóstico baseia-se na tríade de vômitos não biliosos em jato, perda de peso e distúrbios metabólicos. O tratamento definitivo é a piloromiotomia de Fredet-Ramstedt. É crucial entender que a cirurgia não é uma emergência imediata; a prioridade absoluta é a estabilização metabólica do paciente. A correção da desidratação e da alcalose metabólica hipoclorêmica é fundamental para reduzir os riscos de apneia pós-anestésica e outras complicações perioperatórias. O EED permanece como uma ferramenta diagnóstica valiosa quando a ultrassonografia não confirma a suspeita clínica.
A ultrassonografia de abdome é o exame de escolha inicial devido à sua alta sensibilidade e especificidade, permitindo medir a espessura do músculo pilórico (>3-4mm) e o comprimento do canal (>14-17mm). No entanto, se a clínica for muito sugestiva e a USG for inconclusiva ou negativa, o próximo passo é o exame contrastado de esôfago-estômago-duodeno (EED), que mostrará o 'sinal do cordão' ou o 'sinal do bico'.
Os vômitos persistentes de conteúdo gástrico levam à perda de ácido clorídrico (H+ e Cl-). A perda de volume ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que tenta reabsorver sódio no túbulo distal em troca de potássio e hidrogênio, exacerbando a hipocalemia e mantendo a alcalose (acidúria paradoxal). A correção hidroeletrolítica é mandatória antes da cirurgia.
A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se tipicamente entre a 3ª e a 6ª semana de vida. O sintoma clássico é o vômito em jato, não bilioso, que ocorre logo após as mamadas. O lactente costuma estar faminto após vomitar ('vômito com fome'). Com a progressão, surgem sinais de desidratação, perda de peso e, ocasionalmente, a palpação da 'oliva pilórica' no hipocôndrio direito.
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