Estenose Carotídea Assintomática: Manejo Pré-Cirurgia Cardíaca

UFSCar - Hospital Universitário de São Carlos (SP) — Prova 2020

Enunciado

Paciente masculino, 72 anos, portador de angina instável, com indicação de revascularização do miocárdio. Na avaliação pré-operatória, foi identificado uma estenose de carótida interna esquerda de 50 a 69% e, no lado direito, ausência de lesões. Sabendo que o paciente não tinha história de eventos neurológicos prévios, qual a indicação mais correta?

Alternativas

1. A) Tratamento clínico da doença carotídea e proceder apenas à revascularização do miocárdio.
2. B) Endarterectomia carotídea prévia à cirurgia do miocárdio.
3. C) Angioplastia/stent de carótida esquerda por oferecer um risco menor de evento cardiológico no pós-operatório comparado à cirurgia convencional e, após 3 meses, realizar a revascularização do miocárdio.
4. D) Revascularização do miocárdio inicialmente e na sequência a endarterectomia carotídea, na mesma internação hospitalar, com um intervalo de, aproximadamente, 7 dias entre os procedimentos.
5. E) Somente Revascularização do Miocárdio, sem necessidade de tratamento clínico.

Pérola Clínica

Estenose carotídea assintomática 50-69% + cirurgia cardíaca → tratamento clínico da carótida e revascularização do miocárdio isolada.

Resumo-Chave

Em pacientes com estenose carotídea assintomática de grau moderado (50-69%) que necessitam de revascularização do miocárdio, a estratégia mais segura e recomendada é o tratamento clínico otimizado da doença carotídea, sem intervenção cirúrgica ou endovascular prévia, e proceder apenas com a cirurgia cardíaca.

Contexto Educacional

A coexistência de doença arterial coronariana e doença carotídea é comum, especialmente em pacientes idosos com múltiplos fatores de risco cardiovascular. A avaliação pré-operatória de pacientes com indicação de revascularização do miocárdio frequentemente inclui o rastreamento de estenose carotídea devido ao risco potencial de acidente vascular cerebral (AVC) perioperatório. No entanto, a conduta para estenoses carotídeas assintomáticas, especialmente as de grau moderado (50-69%), em pacientes que serão submetidos à cirurgia cardíaca, é um tema de debate. As diretrizes atuais geralmente recomendam o tratamento clínico otimizado para estenoses assintomáticas de grau moderado. A intervenção carotídea (endarterectomia ou angioplastia com stent) profilática nessas situações não demonstrou reduzir significativamente o risco de AVC perioperatório e pode, inclusive, aumentar o risco de complicações combinadas. A decisão de intervir na carótida antes, durante ou após a cirurgia cardíaca deve ser individualizada, considerando o grau da estenose, a presença de sintomas neurológicos prévios, a anatomia das lesões e o risco cirúrgico do paciente. Para estenoses assintomáticas de 50-69%, a abordagem mais conservadora, com tratamento clínico da doença carotídea e realização isolada da revascularização do miocárdio, é a mais segura e recomendada pela maioria das diretrizes.

Perguntas Frequentes

Qual o risco de AVC em pacientes com estenose carotídea assintomática submetidos à cirurgia cardíaca?

O risco de AVC perioperatório em pacientes com estenose carotídea assintomática de 50-69% submetidos à cirurgia cardíaca é relativamente baixo, e a intervenção profilática não demonstrou benefício claro.

Quando a intervenção carotídea é indicada antes da cirurgia cardíaca?

A intervenção carotídea (endarterectomia ou angioplastia) é geralmente considerada em estenoses sintomáticas ou em estenoses assintomáticas de alto grau (>70-80%) em centros selecionados, mas não para estenoses moderadas assintomáticas.

Qual o tratamento clínico para estenose carotídea?

O tratamento clínico inclui controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular (hipertensão, dislipidemia, diabetes), uso de antiagregantes plaquetários (aspirina) e estatinas.

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