USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem de 71 anos com história de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e tabagismo sem antecedentes de acidente vascular encefálico, acidente isquêmico transitório ou outras queixas cerebrovasculares ou cardíacas. Está em seguimento ambulatorial com médico generalista que descobriu sopro cervical esquerdo, investigado com ultrassonografia com Doppler e angiotomografia, sendo diagnosticada estenose de carótida interna esquerda de 75%. Ainda, de antecedentes mórbidos, recentemente foi diagnosticado com adenocarcinoma esofágico estágio IV B.Qual a conduta em relação à estenose carotídea?
Estenose carotídea assintomática em paciente com câncer avançado e baixa expectativa de vida → Tratamento clínico otimizado.
Em pacientes com estenose carotídea assintomática e comorbidades graves, como câncer em estágio avançado com baixa expectativa de vida, o risco de procedimentos invasivos como endarterectomia ou angioplastia geralmente supera o benefício. O foco deve ser no tratamento clínico otimizado e na qualidade de vida.
A estenose de carótida é uma condição aterosclerótica que pode levar a acidentes vasculares encefálicos (AVE) isquêmicos. O manejo depende da presença de sintomas (sintomática vs. assintomática) e do grau de estenose. Em pacientes assintomáticos, a indicação de revascularização (endarterectomia ou angioplastia com stent) é mais restrita, geralmente para estenoses > 60-70% em centros com baixa taxa de complicação perioperatória e em pacientes com expectativa de vida razoável. Para o residente, é crucial entender que a decisão de intervir vai além do percentual de estenose, englobando o perfil de risco global do paciente. No caso apresentado, o paciente possui uma estenose carotídea de 75% assintomática, mas o fator determinante é o diagnóstico recente de adenocarcinoma esofágico estágio IV B. Este diagnóstico implica uma doença metastática e, consequentemente, uma expectativa de vida significativamente reduzida. A fisiopatologia da estenose carotídea envolve a formação de placas ateroscleróticas que podem embolizar ou ocluir o vaso, mas o risco de AVE em pacientes assintomáticos é relativamente baixo e gradual. A investigação com ultrassonografia com Doppler e angiotomografia é padrão para quantificar a estenose. Diante de um paciente com câncer avançado e baixa expectativa de vida, os riscos inerentes a qualquer procedimento invasivo (como AVE perioperatório, infarto do miocárdio, complicações da anestesia) podem superar os potenciais benefícios de longo prazo da revascularização carotídea. Portanto, a conduta mais apropriada é o tratamento clínico otimizado, que inclui controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular (HAS, DM, dislipidemia, tabagismo) e uso de antiagregantes plaquetários. O foco deve ser na qualidade de vida e no manejo da doença oncológica, evitando procedimentos que possam adicionar morbidade sem um benefício claro na sobrevida ou na prevenção de eventos clinicamente relevantes.
A revascularização (endarterectomia ou angioplastia com stent) para estenose carotídea assintomática é geralmente considerada para estenoses > 60-70% em pacientes com boa expectativa de vida (> 5 anos) e baixo risco cirúrgico, visando prevenir acidente vascular encefálico (AVE).
Neste caso, o paciente possui adenocarcinoma esofágico estágio IV B, o que implica uma expectativa de vida limitada. Os riscos de um procedimento invasivo como a endarterectomia ou angioplastia (AVE perioperatório, infarto do miocárdio) provavelmente superam os benefícios de prevenção de um AVE em longo prazo, tornando o tratamento clínico a opção mais prudente.
O tratamento clínico otimizado inclui controle rigoroso da pressão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia (com estatinas de alta intensidade), cessação do tabagismo e uso de antiagregantes plaquetários (como aspirina). O objetivo é reduzir o risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
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