INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Uma mulher de 42 anos de idade, assintomática, procura o Ambulatório de Clínica Médica sendo diagnosticada hipertensão arterial. Negou tabagismo e etilismo, e afirmou não ter história familiar de hipertensão arterial. Ao exame clínico: eutrófica (IMC = 23 kg/m²) (VR = 18 – 25 kg/m²), fácies atípica, lúcida, orientada, tireoide sem alteração volumétrica ou presença de nódulos, palpação de pulsos arteriais simétricos e ausculta cardíaca normal, FC = 92 bpm, PA = 190 x 140 mmHg (posição sentada, em ambos os braços), além de ausência de sopros em artérias carótidas ou femorais. No exame do abdome, notou-se sopro abdominal sistodiastólico, mais audível em flanco esquerdo; ausência de visceromegalias ou massas abdominais. Membros inferiores não apresentam edemas. Exames complementares foram realizados: glicemia de jejum, perfil lipídico, eletrólitos e função renal normais; ausência de microalbuminúria ou proteinúria e ECG sem sobrecarga ventricular. O Ecodoppler de artéria renal evidenciou estenose renal bilateral. No caso dessa paciente, qual é a classe de drogas anti-hipertensivas que, quando administrada, pode precipitar insuficiência renal e por qual motivo?
Estenose renal bilateral + iECA/BRA → ↓ Angiotensina II → Vasodilatação da eferente → ↓ TFG → Insuficiência Renal.
Em pacientes com estenose bilateral, a pressão de filtração glomerular é mantida pela vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela Angiotensina II. Bloquear esse sistema causa queda abrupta da filtração.
A hipertensão renovascular é a causa mais comum de hipertensão secundária curável ou controlável. A fisiopatologia envolve a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) em resposta à hipoperfusão renal detectada pelo aparelho justa-glomerular. No cenário de estenose bilateral, o paciente torna-se extremamente dependente da Angiotensina II para manter a função renal. A introdução de fármacos que bloqueiam o SRAA pode levar a um aumento da creatinina superior a 30% em relação ao valor basal, o que é um sinal de alerta para estenose de artéria renal. O diagnóstico padrão-ouro é a angiografia renal, mas o Ecodoppler e a Angiotomografia são métodos de triagem eficazes. O caso clínico apresentado é típico de displasia fibromuscular, comum em mulheres jovens, onde a revascularização costuma apresentar excelentes resultados.
Em pacientes com estenose de artéria renal bilateral (ou estenose em rim único), a pressão de perfusão renal está criticamente reduzida. Para manter a Taxa de Filtração Glomerular (TFG), o rim depende de mecanismos compensatórios, sendo o principal a vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela Angiotensina II. Ao administrar um iECA, bloqueia-se a formação de Angiotensina II, levando à vasodilatação da arteríola eferente. Sem essa resistência 'na saída' do glomérulo, a pressão intraglomerular despenca, resultando em uma queda aguda e significativa da filtração glomerular e consequente azotemia pré-renal. É uma causa clássica de insuficiência renal aguda medicamentosa em hipertensos secundários.
O sopro abdominal, especialmente quando apresenta componente diastólico e é audível em flancos, é um sinal clínico altamente sugestivo de estenose de artéria renal. Enquanto sopros apenas sistólicos podem ser encontrados em pacientes com aterosclerose de aorta sem repercussão funcional, o componente diastólico indica um gradiente de pressão persistente através de uma estenose significativa durante todo o ciclo cardíaco. Em uma mulher jovem e eutrófica com hipertensão grave e sopro abdominal, a principal suspeita deve ser Displasia Fibromuscular, enquanto em pacientes idosos e tabagistas, a etiologia aterosclerótica é mais provável. Esse achado deve alertar o médico para evitar o uso inicial de iECA ou BRA.
O manejo da hipertensão renovascular bilateral é complexo. Embora os iECA e BRA sejam excelentes anti-hipertensivos, eles devem ser evitados ou usados com extrema cautela nesses casos. Bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores são opções mais seguras para o controle pressórico inicial, pois não interferem tão drasticamente na hemodinâmica intraglomerular dependente de angiotensina. Em muitos casos de estenose bilateral significativa com perda de função renal ou hipertensão resistente, a revascularização (angioplastia com ou sem stent ou cirurgia) pode ser necessária para preservar a massa renal e facilitar o controle da pressão arterial, embora as evidências para revascularização rotineira em casos ateroscleróticos sejam debatidas.
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