IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2024
Homem, 60 anos, com hipertensão arterial sistêmica (HAS) de longa data, refere piora dos níveis de pressão arterial, após o início, há 2 meses, de terapia com inibidor de enzima de conversão (IECA). Exame físico: PA= 180 x 100 mmHg, FC = 84 bpm e presença de estertores de finas bolhas em bases pulmonares. Exames laboratoriais revelam, comparativamente, piora das escórias nitrogenadas, com creatinina = 1,5 mg/dL e uréia = 40 mg/dL. Em relação a hipótese diagnóstica, a conduta mais adequada neste caso é:
Piora da PA e função renal após IECA → suspeitar de estenose de artéria renal bilateral ou em rim único.
A piora da função renal e da pressão arterial após o início de um IECA em um paciente idoso com HAS de longa data é um forte indicativo de estenose de artéria renal, especialmente se bilateral. Nesses casos, o IECA pode precipitar uma insuficiência renal aguda ao reduzir a filtração glomerular dependente da angiotensina II na arteríola eferente. A suspensão do IECA é a conduta inicial mais adequada.
A hipertensão arterial sistêmica é uma condição crônica comum, e o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) é uma estratégia terapêutica eficaz. No entanto, em alguns pacientes, o início ou a manutenção do IECA pode levar a uma piora paradoxal da função renal e do controle pressórico, um cenário que exige atenção especial dos residentes. A estenose de artéria renal é uma causa secundária de hipertensão que deve ser considerada nesses casos, especialmente em idosos com HAS de longa data e aterosclerose generalizada. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para prevenir danos renais irreversíveis e complicações cardiovasculares. A fisiopatologia da piora da função renal com IECA na estenose de artéria renal envolve a dependência da filtração glomerular da angiotensina II. Em um rim com estenose, a perfusão é reduzida, e o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado para manter a pressão de filtração glomerular através da vasoconstrição da arteríola eferente. O IECA, ao bloquear a formação de angiotensina II, impede essa vasoconstrição, resultando em uma queda acentuada da filtração glomerular e insuficiência renal aguda. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por exames de imagem como ultrassonografia Doppler renal, angiotomografia ou angioressonância. O tratamento da estenose de artéria renal pode envolver controle clínico da pressão arterial com outros agentes anti-hipertensivos (como bloqueadores dos canais de cálcio ou diuréticos) e, em casos selecionados, revascularização renal por angioplastia com stent. A suspensão do IECA é a primeira e mais importante medida para reverter a lesão renal aguda. Residentes devem estar atentos a essa complicação para evitar iatrogenia e garantir o melhor cuidado ao paciente hipertenso.
Sinais de alerta incluem HAS de difícil controle, piora da função renal após início de IECA/BRA, HAS em idade jovem ou avançada, e assimetria renal. A presença de sopro abdominal também pode ser um indicativo.
Em casos de estenose de artéria renal bilateral ou em rim único, a filtração glomerular é mantida pela vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela angiotensina II. O IECA inibe essa vasoconstrição, levando a uma queda abrupta da filtração glomerular e insuficiência renal aguda.
A conduta inicial mais importante é a suspensão imediata do IECA. Após a estabilização, deve-se investigar a causa da estenose de artéria renal e considerar outras opções anti-hipertensivas.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo