FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Mulher, 74 anos de idade, com antecedente de acidente vascular isquêmico há 8 anos, sem sequelas, com bom controle da pressão arterial, em uso de anlodipino 10 mg/dia. Em sua última consulta, apresentou diário de controle pressórico repleto de valores fora da meta, (valores de pressão arterial sistólica sempre em torno de 190 mmHg). A paciente negava qualquer mudança de dieta ou má aderência medicamentosa. Optou-se pela introdução de enalapril e hidroclorotiazida. Na consulta de retorno, após o uso das medicações, a paciente traz exames laboratoriais com creatinina = 2,8 mg/dL (valor prévio = 1,3 mg/dL); ureia = 196 mg/dL; K = 5,1 mEq/L. As condutas medicamentosa e diagnóstica para esta paciente devem ser, respectivamente:
Hipertensão refratária + ↑ creatinina/K após IECA/BRA = Suspeitar estenose artéria renal.
A piora da função renal (↑ creatinina) e hipercalemia após início de IECA/BRA em paciente com hipertensão refratária, especialmente idoso, sugere estenose bilateral de artéria renal ou estenose em rim único funcionante, exigindo investigação com Doppler renal.
A hipertensão arterial é uma condição crônica comum, mas em alguns casos, pode ser secundária a uma causa subjacente, como a estenose de artéria renal (EAR). A EAR é uma causa importante de hipertensão renovascular, especialmente em idosos, onde a aterosclerose é a etiologia mais comum. A suspeita de EAR deve surgir em pacientes com hipertensão de difícil controle (refratária), hipertensão de início súbito ou grave, ou em casos de piora da função renal e/ou hipercalemia após a introdução de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). O mecanismo pelo qual IECA/BRA pioram a função renal na EAR é crucial. Em pacientes com estenose significativa de uma ou ambas as artérias renais, a perfusão renal distal à estenose é reduzida, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A angiotensina II, potente vasoconstritor, mantém a pressão de filtração glomerular através da constrição da arteríola eferente. Quando um IECA ou BRA é administrado, essa vasoconstrição é bloqueada, levando à vasodilatação da arteríola eferente e a uma queda abrupta da taxa de filtração glomerular, resultando em aumento da creatinina e, por vezes, hipercalemia. Diante de um quadro de hipertensão refratária e piora da função renal/hipercalemia após IECA/diurético, a suspensão imediata do IECA (e do diurético, se contribuindo para hipercalemia) e a investigação da EAR são imperativas. A ultrassonografia com Doppler de artérias renais é o exame de escolha para rastreamento, sendo não invasivo e capaz de identificar estenoses significativas. Outros exames incluem angiotomografia ou angiorressonância, e a angiografia renal é o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento.
Suspeita-se em pacientes com hipertensão refratária, início súbito de hipertensão grave, assimetria renal, edema pulmonar de repetição ou piora da função renal/hipercalemia após IECA/BRA.
Em estenose bilateral ou rim único, a filtração glomerular depende da vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela angiotensina II. O IECA bloqueia essa angiotensina, causando vasodilatação e queda da filtração.
A ultrassonografia com Doppler de artérias renais é o exame de primeira linha, não invasivo, para rastreamento e diagnóstico de estenose de artéria renal, avaliando fluxo e estenoses.
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