ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um paciente de 45 anos, tabagista, apresentava diabetes mellitus e dislipidemia, porém não era hipertenso. Foi atendido no pronto-socorro com quadro de edema agudo do pulmão hipertensivo. Apresentou melhora clínica e foi liberado com prescrição de losartana e hidroclorotiazida.A hipertensão ficou refratária ao tratamento e o paciente desenvolveu insuficiência renal aguda, que foi associada ao uso da losartana. No exame físico, foi detectado um sopro em linha mamilar esquerda na altura da cicatriz umbilical. O doppler de carótidas mostrou obstrução de 50% à direita e 40% à esquerda. A doença em questão é:
Hipertensão refratária + IRA com IECA/BRA + sopro abdominal + aterosclerose → Estenose de artéria renal.
A estenose de artéria renal deve ser fortemente suspeitada em pacientes com hipertensão refratária, insuficiência renal aguda precipitada por inibidores da ECA ou BRAs, e achados de aterosclerose em outros leitos vasculares (como carótidas). O sopro abdominal é um sinal clássico, embora nem sempre presente, e indica fluxo turbulento.
A estenose de artéria renal é uma causa secundária de hipertensão, sendo a aterosclerose a etiologia mais comum em pacientes idosos e com múltiplos fatores de risco cardiovascular, como tabagismo, diabetes mellitus e dislipidemia. A suspeita deve surgir em casos de hipertensão refratária, edema agudo de pulmão de repetição ou insuficiência renal inexplicável. A piora da função renal após o início de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), como a losartana, é um forte indício de estenose bilateral da artéria renal ou estenose unilateral em rim único. Isso ocorre porque esses medicamentos dilatam a arteríola eferente, reduzindo a pressão de filtração glomerular em um rim já hipoperfundido. O sopro abdominal, especialmente em região periumbilical, é um achado clássico, embora nem sempre presente. A presença de aterosclerose em outros leitos vasculares, como as carótidas, reforça a hipótese. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem como Doppler de artérias renais, angiotomografia ou angioressonância. O tratamento pode envolver controle clínico rigoroso e, em casos selecionados, revascularização.
Os indícios incluem hipertensão refratária, edema agudo de pulmão de repetição, insuficiência renal aguda ou piora da função renal com IECA/BRA, e sopro abdominal em região periumbilical.
Em pacientes com estenose bilateral da artéria renal (ou unilateral em rim único), a losartana (e IECA) dilata a arteríola eferente, reduzindo a pressão de filtração glomerular e precipitando ou agravando a insuficiência renal.
A estenose de artéria renal aterosclerótica é a causa mais comum em idosos e pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular, como tabagismo, diabetes e dislipidemia, frequentemente associada a aterosclerose em outros leitos vasculares.
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