UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2025
A paciente da questão anterior foi à UBS, pois sua pressão arterial permanece descontrolada. Já faz uso de hidroclorotiazida 25 mg 1 comprimido 1 x dia, pela manhã e anlodipina 5 mg 1 comprimido de 12/12h. O médico da UBS aferiu a pressão da paciente que estava 140x90mmHg. Como estava muito ansiosa e não havia tomado suas medicações naquela manhã, o médico pediu que ela fizesse a Monitorização Residencial da Pressão Arterial e, no retorno, após 1 semana, constatou que a pressão arterial ainda estava alta, com média de 150x90mmHg. Resultado de exames laboratoriais recentes: • Ureia 39 mg/dL (valor de referência até 45 mg/dL); • Creatinina 1,4 mg/dL (valor de referência até 1,2 mg/dL); • Sódio 139 mEq/L (valor de referência 135 a 145 mEq/L); • Potássio 4,0 mEq/L (valor de referência 3,5 a 5,0 mEq/L). O médico introduziu enalapril 10 mg via oral de 12/12hs e orientou retorno em 1 mês. Após um mês a pressão arterial ainda não estava controlada e seus novos exames mostravam: creatinina de 2,9 mg/dL e potássio de 6,0 mEq/L. Com base nesta intercorrência, assinale a alternativa correta:
↑ Creatinina > 30% + ↑ Potássio após IECA/BRA = Estenose de Artéria Renal Bilateral.
Em pacientes com estenose de artéria renal bilateral, a filtração glomerular é dependente da vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela Angiotensina II; o bloqueio por IECA causa queda abrupta da TFG.
A hipertensão renovascular é a causa secundária mais comum de hipertensão arterial sistêmica. O caso ilustra uma situação clássica de prova e de prática clínica: a 'nefrotoxicidade hemodinâmica'. O reconhecimento precoce dessa intercorrência é vital para evitar danos renais permanentes. O manejo envolve a suspensão imediata do agente bloqueador do sistema renina-angiotensina e a investigação da anatomia vascular renal, priorizando métodos que não piorem a função renal residual.
Em rins com estenose de artéria renal significativa (especialmente se bilateral ou em rim único), a pressão de perfusão glomerular está reduzida. Para manter a Taxa de Filtração Glomerular (TFG), o rim depende da Angiotensina II, que promove uma vasoconstrição preferencial da arteríola eferente, aumentando a pressão intraglomerular. Ao administrar um IECA (como o enalapril), bloqueia-se a síntese de Angiotensina II, levando à vasodilatação da arteríola eferente. Isso resulta em uma queda súbita da pressão de filtração e, consequentemente, em insuficiência renal aguda funcional, manifestada pelo aumento da creatinina e potássio.
É esperado um pequeno aumento na creatinina sérica após o início de IECAs ou BRAs devido à mudança na hemodinâmica intraglomerular. Considera-se aceitável um aumento de até 30% em relação ao valor basal, desde que o paciente esteja estável e não apresente hipercalemia grave. Aumentos superiores a 30% ou o desenvolvimento de hipercalemia significativa (como no caso clínico, onde a creatinina dobrou e o potássio subiu para 6,0) devem levantar imediatamente a suspeita de estenose de artéria renal bilateral ou estenose em rim único, exigindo a suspensão da droga e investigação diagnóstica.
O diagnóstico inicial em pacientes com suspeita clínica (hipertensão resistente, sopro abdominal ou piora renal com IECA) geralmente é feito com exames de imagem não invasivos. O Ultrassom Doppler de artérias renais é o teste inicial preferido, avaliando picos de velocidade sistólica e índices de resistividade. Outras opções incluem a Angiotomografia (Angio-TC) e a Angiorressonância (Angio-RM), embora exijam cautela com contraste em pacientes com função renal já comprometida. O padrão-ouro diagnóstico é a Arteriografia Renal, que é invasiva e geralmente reservada para quando se planeja uma intervenção terapêutica (angioplastia ou stent).
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