Estenose Aórtica Grave: Indicação de Troca Valvar

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020

Enunciado

Um homem com 50 anos de idade é internado em hospital terciário para investigação diagnóstica e tratamento de quadro caracterizado por dispneia aos moderados esforços. Há relato, ainda, de precordialgia em aperto, com duração de cerca de 5 minutos, precipitada por esforços e aliviada com o repouso, além da ocorrência de 2 episódios de síncope nos últimos 12 meses. Ao realizar exame físico, constatou-se que o paciente se encontra em regular estado geral, corado, acianótico, eupneico, com a cabeceira do leito elevada a 30 graus. Seu ritmo cardíaco é regular, em 3 tempos, com a presença de 4.ª bulha e a existência de um sopro mesossistólico 3+/6+ mais audível no 2.º espaço intercostal direito, na borda esternal; os pulsos arteriais são do tipo parvus et tardus. A ausculta pulmonar apresenta discretos estertores crepitantes em bases. Não há edema de membros inferiores. A radiografia de tórax (PA e perfil) mostra leve dilatação da raiz da aorta, área cardíaca normal e presença de calcificações mitro-aórticas. É solicitado, então, um ecocardiograma transtorácico que revela área valvar aórtica de 0,9 cm² (normal: 3 a 4 cm²), sendo o gradiente ventrículo esquerdo (VE) - aorta de 55 mmHg e velocidade máxima de fluxo transvalvar de 4,5 metros/segundo (normal = inferior a 2m/seg); fração de ejeção do VE é de 52 %. Frente ao processo de avaliação diagnóstica e ao estabelecimento de plano terapêutico neste momento, qual é a conduta médica indicada para o paciente e sua justificativa?

Alternativas

1. A) Indicar início de tratamento farmacológico com diurético de alça, inibidor de enzima conversora de angiotensina e nitrato, dada a presença de insuficiência cardíaca provocada pelo aneurisma da aorta torácica ascendente.
2. B) Solicitar a complementação do ecocardiograma com infusão endovenosa de dobutamina, em razão da necessidade de melhor definir o comprometimento da função diastólica causado pela regurgitação valvar aórtica.
3. C) Proceder cateterismo cardíaco diagnóstico e possivelmente terapêutico, dada a inegável existência de doença arterial coronariana como causa da angina pectoris estável e disfunção sistólica do VE.
4. D) Solicitar avaliação do risco cirúrgico visando à realização de troca valvar aórtica, em razão da existência de estenose aórtica grave sintomática, com indicação de substituição da valva afetada.

Pérola Clínica

Estenose aórtica grave sintomática (dispneia, angina, síncope) + gradiente VE-aorta > 50 mmHg, área < 1,0 cm² → Indicação de troca valvar aórtica.

Resumo-Chave

O paciente apresenta a tríade clássica de sintomas da estenose aórtica grave (dispneia, angina, síncope), achados de exame físico compatíveis (sopro mesossistólico, pulsos parvus et tardus, 4ª bulha) e critérios ecocardiográficos de gravidade (área valvar < 1,0 cm², gradiente > 40-50 mmHg). A presença de sintomas em estenose aórtica grave é uma indicação formal para troca valvar aórtica.

Contexto Educacional

A estenose aórtica (EA) é a valvopatia mais comum em adultos, caracterizada pelo estreitamento da valva aórtica, que impede o fluxo sanguíneo adequado do ventrículo esquerdo para a aorta. Sua etiologia mais frequente é degenerativa calcífica em idosos, mas pode ser congênita (valva aórtica bicúspide) ou reumática. A progressão da doença leva à sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo, resultando em hipertrofia concêntrica e, eventualmente, disfunção ventricular e insuficiência cardíaca. O diagnóstico é suspeitado pela tríade clássica de sintomas – dispneia, angina e síncope – que indicam doença avançada e mau prognóstico. Ao exame físico, são característicos o sopro mesossistólico ejetivo no foco aórtico, irradiação para o pescoço e pulsos 'parvus et tardus'. O ecocardiograma transtorácico é o método diagnóstico padrão-ouro, avaliando a gravidade da estenose (área valvar, gradientes de pressão e velocidade de fluxo) e a função ventricular esquerda. No caso apresentado, os critérios ecocardiográficos confirmam estenose aórtica grave. Uma vez que a estenose aórtica grave se torna sintomática, o prognóstico é sombrio sem intervenção, com alta mortalidade em 2-3 anos. Não há tratamento farmacológico que altere a história natural da doença. A conduta médica indicada é a troca valvar aórtica (TVA), seja cirúrgica (SAVR) ou transcateter (TAVI), dependendo do risco cirúrgico do paciente. A avaliação do risco cirúrgico é o próximo passo essencial para definir a melhor abordagem terapêutica e melhorar a qualidade de vida e sobrevida do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os sintomas clássicos da estenose aórtica grave?

Os sintomas clássicos da estenose aórtica grave são a tríade de dispneia aos esforços (insuficiência cardíaca), angina pectoris (dor no peito) e síncope (desmaio). A presença de qualquer um desses sintomas em um paciente com estenose aórtica grave indica um prognóstico reservado sem intervenção.

Quais achados do exame físico sugerem estenose aórtica grave?

Ao exame físico, pode-se encontrar um sopro mesossistólico ejetivo rude, mais audível no foco aórtico e irradiando para o pescoço, com irradiação para o ápice (fenômeno de Gallavardin). Os pulsos arteriais são tipicamente 'parvus et tardus' (pequenos e de ascensão lenta), e pode haver a presença de 4ª bulha (B4) devido à hipertrofia ventricular esquerda.

Quais são os critérios ecocardiográficos para estenose aórtica grave e indicação cirúrgica?

Ecocardiograficamente, a estenose aórtica é considerada grave quando a área valvar aórtica é ≤ 1,0 cm², o gradiente médio de pressão transvalvar é ≥ 40 mmHg ou o gradiente de pico é ≥ 60 mmHg, e a velocidade máxima do fluxo transvalvar é ≥ 4,0 m/s. A presença de sintomas em estenose aórtica grave é uma indicação formal para troca valvar aórtica.

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