USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Homem, 80 anos, tabagista e hipertenso, é internado por dor precordial aos pequenos esforços e um episódio de síncope enquanto caminhava dentro de casa. Exame fisico: FC = 85 bpm, PA = 115 x 80 mmHg, pulso carotídeo com ascenso lento e baixa amplitude, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, ictus cordis com 2 polpas digitais, sopro sistólico rude com pico tardio em foco aórtico, sopro mitral piante e desdobramento paradoxal da segunda bulha, sem outras alterações.Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Estenose Aórtica grave: tríade (dor precordial, síncope, dispneia) + sopro sistólico rude aórtico + pulso parvus et tardus + desdobramento paradoxal B2.
A estenose aórtica grave manifesta-se classicamente pela tríade de dor precordial, síncope e dispneia. O exame físico revela achados patognomônicos como o sopro sistólico rude em foco aórtico com irradiação, pulso parvus et tardus e desdobramento paradoxal da segunda bulha, indicando obstrução significativa ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo.
A estenose aórtica (EA) é uma valvopatia cardíaca progressiva caracterizada pelo estreitamento da valva aórtica, que obstrui o fluxo de saída do ventrículo esquerdo. É a valvopatia mais comum em idosos, frequentemente causada por degeneração calcífica. A história natural da EA é de um longo período assintomático, seguido pelo rápido desenvolvimento de sintomas graves quando a área valvar se torna criticamente reduzida. O diagnóstico clínico da EA grave é crucial e baseia-se na tríade clássica de sintomas: dor precordial (angina), síncope e dispneia aos esforços. No exame físico, achados como o pulso carotídeo "parvus et tardus" (pequeno e de ascenso lento), o sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico com irradiação para o pescoço, e o desdobramento paradoxal da segunda bulha cardíaca (B2) são altamente sugestivos. O desdobramento paradoxal ocorre porque o atraso no fechamento da valva aórtica (A2) faz com que ele se sobreponha ou ocorra após o fechamento da valva pulmonar (P2), especialmente na expiração. O prognóstico da EA grave sintomática é reservado sem intervenção, com alta mortalidade. O tratamento definitivo é a substituição da valva aórtica, seja por cirurgia (TAVR) ou por cateter (TAVI), dependendo do perfil de risco do paciente. O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas é vital para encaminhamento e manejo adequados, impactando diretamente a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes.
A estenose aórtica grave classicamente se manifesta pela tríade de dor precordial (angina), síncope (desmaios) e dispneia (falta de ar) aos esforços, indicando uma progressão significativa da doença e mau prognóstico se não tratada.
Pulso parvus et tardus refere-se a um pulso carotídeo de pequena amplitude (parvus) e com ascenso lento (tardus). Este achado é um sinal clássico de estenose aórtica grave, refletindo a dificuldade do ventrículo esquerdo em ejetar sangue através da valva aórtica estreitada.
O desdobramento paradoxal da segunda bulha (B2) ocorre na estenose aórtica grave porque o fechamento da valva aórtica (A2) é atrasado devido à obstrução, fazendo com que A2 ocorra após o fechamento da valva pulmonar (P2), especialmente durante a expiração, invertendo o padrão fisiológico.
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