Estenose Aórtica Grave: Diagnóstico e Conduta no Idoso

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025

Enunciado

Caso clínico: Paciente do sexo masculino, 85 anos, com hipercolesterolemia em uso de atorvastatina 40 mg/dia, procura atendimento por dispneia aos esforços. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, hidratado, normocorado, eupneico em repouso, com murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios. Detecta-se sopro sistólico aórtico de pico tardio, pressão arterial 140x90 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, sem outros achados relevantes. Foi realizado ecocardiograma (imagens abaixo): Qual a melhor conduta para este caso?

Alternativas

1. A) Indicar discussão em Heart Team para considerar miectomia cirúrgica ou alcoolização septal, tendo em vista a possibilidade de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva como causa da dispneia.
2. B) Iniciar tratamento específico com mavacanteno, considerando mecanismo de obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo associado à cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
3. C) Instituir terapia farmacológica otimizada para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (carvedilol, sacubitril-valsartana, espironolactona, dapagliflozina), assumindo disfunção sistólica como principal determinante do quadro clínico atual.
4. D) Encaminhar o paciente para avaliação em Heart Team visando Implante Transcateter de Valva Aórtica (TAVI), considerando idade avançada, presença de sintomas e ecocardiograma compatível com estenose aórtica significativa.
5. E) Solicitar avaliação cirúrgica ou transcateter voltada para correção de insuficiência mitral grave, dado o achado auscultatório e as alterações valvares registradas no exame de imagem.

Pérola Clínica

Sopro sistólico pico tardio + dispneia no idoso → Estenose Aórtica Grave → Avaliar TAVI/Heart Team.

Resumo-Chave

A estenose aórtica grave no idoso manifesta-se classicamente com a tríade de dispneia, angina e síncope. Em pacientes com idade avançada, o TAVI é frequentemente a conduta de escolha após discussão em Heart Team.

Contexto Educacional

A estenose aórtica (EA) é a valvopatia primária mais comum que requer intervenção em países desenvolvidos, com prevalência aumentando com a idade devido à calcificação degenerativa. A fisiopatologia envolve a obstrução crônica ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo, levando à hipertrofia concêntrica e eventual disfunção diastólica e sistólica. O surgimento de sintomas (dispneia, angina ou síncope) marca uma queda drástica na sobrevida, tornando a intervenção mandatória. O manejo moderno da EA grave sintomática foi revolucionado pelo TAVI. Enquanto a cirurgia de troca valvar permanece o padrão para pacientes jovens e de baixo risco, o TAVI demonstrou superioridade ou não inferioridade em idosos e pacientes de risco intermediário a alto. A avaliação clínica deve ser minuciosa, correlacionando os achados de exame físico, como o sopro sistólico crescendo-decrescendo de pico tardio e o pulso parvus et tardus, com os dados hemodinâmicos do ecocardiograma.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios ecocardiográficos para estenose aórtica grave?

A estenose aórtica é considerada grave quando a área valvar é ≤ 1,0 cm² (ou ≤ 0,6 cm²/m²), o gradiente médio transvalvar é ≥ 40 mmHg ou a velocidade de jato máxima é ≥ 4,0 m/s. Em casos de baixo fluxo/baixo gradiente, pode ser necessária a realização de ecocardiograma sob estresse com dobutamina para diferenciar a estenose aórtica verdadeira da pseudoestratificação, avaliando a reserva contrátil do ventrículo esquerdo.

Quando indicar TAVI em vez de troca valvar cirúrgica?

A escolha entre TAVI e cirurgia convencional (SAVR) baseia-se no risco cirúrgico (STS ou EuroSCORE II), idade e fragilidade do paciente. Atualmente, as diretrizes recomendam TAVI para pacientes com > 75-80 anos ou com alto risco/proibitivo para cirurgia. O Heart Team deve considerar a anatomia valvar, acesso vascular e comorbidades para decidir a melhor via de intervenção.

Qual a importância do Heart Team na estenose aórtica?

O Heart Team é uma abordagem multidisciplinar composta por cardiologistas clínicos, intervencionistas, cirurgiões cardíacos e especialistas em imagem. Sua função é analisar de forma holística os riscos e benefícios de cada procedimento (TAVI vs. Cirurgia) para pacientes com valvopatias complexas, garantindo uma decisão compartilhada e centrada no paciente, especialmente em casos de maior complexidade clínica.

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