UFU/HC - Hospital de Clínicas de Uberlândia (MG) — Prova 2015
Sr. Pedro 70 anos procurou o consultório queixando-se de "falta de ar e cansaço" iniciado nas últimas quatro semanas e agravada quando caminha cerca de 20 m. Tem apresentado dificuldade para dormir, necessitando se apoiar em dois travesseiros. Às vezes acorda à noite com muita falta de ar, que regride em minutos ao sentar-se com as pernas para fora da cama. Também notou que as pernas incham. No exame físico está com FC de 92 bpm, PA de 105 x 64 mmHg, afebril, FR de 22 irpm. O ritmo cardíaco é regular, B1 normal, desdobramento da segunda bulha durante a expiração, B4 no foco mitral, sopro telessistólico na borda superior direita do esterno que se irradia para as carótidas. O pulso tem amplitude diminuída. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes inspiratórios nas bases. Assinale a alternativa CORRETA, quanto ao diagnóstico sindrômico.
Dispneia, ortopneia, DPN, edema + sopro telessistólico irradiando para carótidas + pulso parvus et tardus → ICC por estenose aórtica.
O quadro clínico do Sr. Pedro, com sintomas de insuficiência cardíaca esquerda (dispneia, ortopneia, DPN, estertores) e direita (edema), associado a achados de exame físico como sopro telessistólico com irradiação para carótidas, pulso de baixa amplitude (parvus et tardus) e B4, é altamente sugestivo de estenose aórtica grave descompensada em insuficiência cardíaca congestiva.
A estenose aórtica é a valvopatia mais comum em idosos, frequentemente de etiologia degenerativa. Sua progressão leva a uma sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo, que inicialmente compensa com hipertrofia. No entanto, com o tempo, essa compensação falha, culminando em disfunção ventricular e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), um quadro clínico grave e com alta mortalidade se não tratado. Para o residente, é fundamental reconhecer a apresentação clínica e os achados do exame físico. O paciente apresenta sintomas clássicos de ICC, como dispneia de esforço progressiva, ortopneia (dificuldade para dormir sem travesseiros elevados) e dispneia paroxística noturna (acordar com falta de ar), indicando congestão pulmonar. O edema de membros inferiores sugere falência ventricular direita secundária ou biventricular. No exame físico, o sopro telessistólico na borda superior direita do esterno com irradiação para as carótidas é patognomônico da estenose aórtica. O pulso de amplitude diminuída e lento (pulso "parvus et tardus") reforça o diagnóstico. A presença de B4 indica hipertrofia ventricular esquerda e disfunção diastólica. Estertores crepitantes nas bases pulmonares confirmam a congestão pulmonar. O diagnóstico sindrômico de insuficiência cardíaca congestiva secundária à estenose aórtica é crucial, pois a estenose aórtica grave sintomática tem um prognóstico sombrio sem intervenção. O tratamento definitivo é a substituição valvar aórtica (cirúrgica ou TAVI), que pode reverter ou melhorar significativamente os sintomas de ICC e a sobrevida. A identificação precoce desses sinais e sintomas permite o encaminhamento adequado e a melhora do prognóstico do paciente.
A tríade clássica da estenose aórtica grave é dispneia (principalmente de esforço), angina (dor torácica) e síncope (desmaios), que indicam um prognóstico reservado se não tratada.
No exame físico, a estenose aórtica é sugerida por um sopro sistólico ejetivo em diamante, mais audível no foco aórtico (2º EICD), com irradiação para as carótidas, pulso de baixa amplitude e lento (parvus et tardus), desdobramento paradoxal da segunda bulha e, em casos avançados, B4.
A estenose aórtica impõe uma sobrecarga de pressão ao ventrículo esquerdo, que precisa gerar pressões muito altas para ejetar o sangue. Isso leva à hipertrofia ventricular esquerda compensatória, mas com o tempo, o ventrículo falha, resultando em disfunção sistólica e diastólica, e consequentemente, insuficiência cardíaca.
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