Estenose Aórtica Grave: Diagnóstico e Contraindicações

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020

Enunciado

Homem, 75 anos, dá entrada na emergência após episódio de síncope, com queixa de dor torácica aos esforços há 1 ano e dispneia aos esforços com piora progressiva. Ao exame, apresenta: PA = 110 x 70, FC = 80 bpm, pulmões: MV presente bilateralmente, com crepitações nasais e precórdio: sopro sistólico +4/6 em foco aórtico, rude, com irradiação cervical. Sobre a patologia apresentada pelo paciente, é incorreto afirmar que

Alternativas

1. A) a causa mais comum é a calcificação aórtica, que acomete principalmente pacientesidosos.
2. B) no exame físico, podemos ter, além do sopro ejetivo, pulsus parvus et tardus,hipofonese de B1 e B2, fenômeno de Gallavardin e desdobramento paradoxal de B2. 
3. C) há indicação de troca valvar ou implante de valva aórtica trans cateter.
4. D) a angina pode ser decorrente do desbalanço de oferta/consumo de oxigênio em um miocárdio hipertrófico ou redução do gradiente de perfusão miocárdico (pd2 elevada). 
5. E) o uso de vasodilatadores é indicado nesse paciente.

Pérola Clínica

Estenose aórtica grave: tríade clássica (síncope, angina, dispneia) + sopro ejetivo. Vasodilatadores CONTRAINDICADOS.

Resumo-Chave

A estenose aórtica grave, especialmente em idosos, manifesta-se pela tríade clássica de síncope, angina e dispneia. Vasodilatadores são contraindicados, pois podem reduzir a pré-carga e a pós-carga, comprometendo ainda mais o débito cardíaco fixo e precipitando hipotensão e isquemia.

Contexto Educacional

A estenose aórtica é uma valvopatia caracterizada pelo estreitamento da valva aórtica, que impede o fluxo sanguíneo adequado do ventrículo esquerdo para a aorta. A causa mais comum em idosos é a calcificação degenerativa. Os sintomas clássicos da estenose aórtica grave são a tríade de síncope, angina e dispneia aos esforços, que indicam um prognóstico reservado se não houver intervenção. Ao exame físico, o achado mais proeminente é um sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico, que irradia para o pescoço. Outros sinais incluem o pulsus parvus et tardus (pulso de pequena amplitude e ascensão lenta), hipofonese ou ausência do componente aórtico de B2, desdobramento paradoxal de B2 e o fenômeno de Gallavardin (sopro musical na ponta). A presença desses achados, especialmente em um paciente idoso com a tríade sintomática, é altamente sugestiva de estenose aórtica grave. O tratamento definitivo para a estenose aórtica grave sintomática é a troca valvar aórtica (cirúrgica ou TAVI). É crucial entender que o uso de vasodilatadores (como nitratos ou inibidores da ECA) é contraindicado nesses pacientes. Isso ocorre porque o coração já está trabalhando contra uma alta pós-carga fixa, e a vasodilatação pode levar a uma redução perigosa da pré-carga e da pressão de perfusão coronariana, precipitando hipotensão, isquemia miocárdica e até morte súbita. O manejo clínico é paliativo até a intervenção, focando no controle de sintomas e na otimização do volume.

Perguntas Frequentes

Quais são os sintomas clássicos da estenose aórtica grave?

A tríade clássica da estenose aórtica grave é síncope, angina (dor torácica) e dispneia aos esforços. Esses sintomas indicam doença avançada e são critérios para intervenção.

Quais achados no exame físico sugerem estenose aórtica grave?

Além do sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico com irradiação para o pescoço, pode-se encontrar pulsus parvus et tardus, hipofonese de B2, fenômeno de Gallavardin e desdobramento paradoxal de B2.

Por que os vasodilatadores são contraindicados na estenose aórtica grave?

Vasodilatadores reduzem a pré-carga e a pós-carga. Em pacientes com estenose aórtica grave, o débito cardíaco é fixo e dependente da pré-carga. A redução da pós-carga pode levar a uma queda abrupta da pressão arterial e isquemia miocárdica, piorando o quadro.

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