UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2022
Homem de 52 anos compareceu à consulta pela primeira vez no ambulatório de clínica médica com relato de episódio de síncope, enquanto jogava futebol. Durante anamnese dirigida, referiu dor precordial aos moderados esforços, em aperto, que melhora em poucos minutos em repouso. O exame do aparelho cardiovascular revelou ritmo cardíaco regular, em três tempos, às custas de B4, com bulhas normofonéticas e sopro sistólico, de intensidade 4+/6+ na altura de segundo espaço intercostal em região paraesternal direita, que reduz com a manobra de Valsalva; revelou, também, sopro sistólico 3+/6+, de timbre agudo, na altura de quinto espaço intercostal em linha hemiclavicular esquerda. O eletrocardiograma demonstra sinais de importante hipertrofia de ventrículo esquerdo. Em relação ao caso apresentado, o diagnóstico mais provável é de:
Estenose aórtica grave = tríade síncope, angina, dispneia + sopro sistólico ejetivo em foco aórtico que ↓ com Valsalva.
A estenose aórtica é caracterizada por um sopro sistólico ejetivo em foco aórtico, que tipicamente irradia para o pescoço e diminui de intensidade com a manobra de Valsalva. A tríade clássica de sintomas (angina, síncope e dispneia) indica doença grave e mau prognóstico se não tratada.
A estenose aórtica (EA) é a valvopatia mais comum em adultos, caracterizada pelo estreitamento da valva aórtica, que impede o fluxo sanguíneo adequado do ventrículo esquerdo para a aorta. Sua etiologia mais comum em idosos é degenerativa/calcífica, enquanto em jovens pode ser congênita (valva bicúspide). A EA progressiva leva a um aumento da pós-carga ventricular esquerda, resultando em hipertrofia concêntrica do VE, disfunção diastólica e, eventualmente, disfunção sistólica. Os sintomas clássicos da EA grave são angina, síncope e dispneia, que refletem a incapacidade do coração de aumentar o débito cardíaco para atender às demandas metabólicas. A angina ocorre devido à hipertrofia do VE e à demanda aumentada de oxigênio miocárdico, enquanto a síncope é causada pela incapacidade de aumentar o débito cardíaco durante o esforço. A dispneia é um sinal de insuficiência cardíaca. O exame físico revela um sopro sistólico ejetivo em crescendo-decrescendo no foco aórtico, que irradia para o pescoço e, crucialmente, diminui de intensidade com a manobra de Valsalva. O eletrocardiograma frequentemente mostra sinais de hipertrofia ventricular esquerda. O diagnóstico definitivo e a avaliação da gravidade são feitos pelo ecocardiograma, que mede o gradiente de pressão transvalvar e a área valvar. O tratamento para EA sintomática grave é a substituição da valva aórtica, seja por cirurgia (TAVI) ou por via transcateter (TAVI), melhorando significativamente o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes.
A estenose aórtica grave manifesta-se pela tríade clássica de angina (dor precordial), síncope (desmaio) e dispneia (falta de ar). A ocorrência desses sintomas indica um prognóstico reservado e a necessidade de intervenção.
A manobra de Valsalva, ao reduzir o retorno venoso e o volume ventricular, diminui o fluxo através da valva aórtica estenótica, resultando na redução da intensidade do sopro sistólico ejetivo da estenose aórtica.
No exame físico, a estenose aórtica é sugerida por um sopro sistólico ejetivo rude em foco aórtico (2º EICD), que irradia para o pescoço, pulso parvus et tardus, desdobramento paradoxal de B2 e, em casos avançados, a presença de B4 devido à hipertrofia ventricular esquerda.
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