UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Paciente com 70 anos de idade apresenta há 3 meses quadro de síncope, dispneia e precordialgia aos moderados esforços. Hipertenso há 10 anos em uso regular de Atenolol 50 mg/dia. Ao exame físico geral encontra-se em bom estado, afebril, hidratado, corado, anictérico, FC 80 bpm, PA 120/90 mmHg, FR 18 irpm. Ao exame cardiovascular: BRNF em 2T com sopro holossistólico 4/6+ em foco aórtico, rude, com irradiação para fúrcula e carótidas. Exame abdominal e de extremidades normais.Qual sua hipótese diagnóstica?Qual o melhor exame complementar para confirmar sua hipótese?
Tríade síncope, dispneia, precordialgia + sopro aórtico rude irradiando para carótidas → Estenose Aórtica Grave. Confirmar com ecocardiograma.
A estenose aórtica grave manifesta-se pela tríade clássica de síncope, dispneia e precordialgia aos esforços. Ao exame físico, o sopro sistólico ejetivo (rude, crescendo-decrescendo) em foco aórtico com irradiação para carótidas é patognomônico. O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade.
A estenose aórtica (EA) é a valvopatia mais comum em idosos, geralmente de etiologia degenerativa calcífica. Sua importância clínica reside na progressão insidiosa e no prognóstico reservado uma vez que os sintomas se manifestam. A compreensão dos sinais e sintomas, bem como dos achados do exame físico e dos métodos diagnósticos, é fundamental para o residente de medicina. A fisiopatologia envolve a obstrução progressiva da via de saída do ventrículo esquerdo, levando a um aumento da pós-carga e hipertrofia ventricular esquerda compensatória. Com o tempo, essa hipertrofia pode evoluir para disfunção sistólica e insuficiência cardíaca. A tríade clássica de sintomas – síncope, dispneia e precordialgia – indica doença grave e é um marco para a indicação de intervenção. A síncope ocorre por baixo débito cerebral, a dispneia por congestão pulmonar e a precordialgia por isquemia miocárdica relativa. Ao exame cardiovascular, o sopro sistólico ejetivo, rude, em foco aórtico com irradiação para carótidas é o achado mais característico. A palpação do pulso pode revelar um pulso 'parvus et tardus' (pequeno e de ascensão lenta). O ecocardiograma transtorácico é o exame complementar de escolha, pois permite avaliar a morfologia da valva, quantificar a gravidade da estenose (gradientes de pressão, área valvar) e a função ventricular. O diagnóstico precoce e a estratificação de risco são cruciais para definir o momento ideal da intervenção (TAVI ou cirurgia).
A tríade clássica é síncope, dispneia e precordialgia (angina) aos esforços. A síncope ocorre por baixo débito cerebral durante o esforço; a dispneia por insuficiência cardíaca congestiva devido à disfunção ventricular esquerda; e a precordialgia por desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio miocárdico, mesmo com coronárias normais.
No exame físico, o achado mais característico é um sopro sistólico ejetivo (crescendo-decrescendo), rude, de alta frequência, melhor audível no foco aórtico e com irradiação para a fúrcula e carótidas. Pode haver também diminuição da amplitude do pulso (parvus et tardus) e desdobramento paradoxal da segunda bulha.
O ecocardiograma transtorácico permite visualizar diretamente a valva aórtica (calcificação, restrição de abertura), estimar a área valvar, medir os gradientes de pressão transvalvar e avaliar a função ventricular esquerda. É essencial para confirmar o diagnóstico, quantificar a gravidade e guiar a conduta terapêutica.
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