PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2020
Homem de 72 anos vai ao consultório médico queixando-se de dispneia aos esforços. É hipertenso e usa enalapril regularmente com bom controle. O exame respiratório é normal. Ao exame cardiovascular, o ictus cordis é palpado no 5º espaço intercostal (EIC) esquerdo com extensão de duas polpas digitais e com duração aumentada. A ausculta do precórdio revela ritmo cardíaco irregular pela ocorrência de extrassístoles frequentes, bulhas cardíacas normofonéticas em todo o precórdio e desdobramento expiratório da segunda bulha no 2º EIC esquerdo. Há um sopro sistólico áspero no 2º EIC direito irradiando para a fúrcula esternal. No ápice cardíaco, ausculta-se um sopro sistólico suave que aumenta de intensidade no batimento pós-extrassistólico e diminui a intensidade com a manobra de handgrip. Não se ausculta sopro ao longo da borda paraesternal esquerda. Assinale o diagnóstico MAIS PROVÁVEL nesse caso.
EA grave: Sopro sistólico ejetivo ↑ 2º EIC D → fúrcula + Pulsus parvus et tardus + Desdobramento paradoxal B2 + Sopro apical ↓ handgrip.
A estenose aórtica (EA) grave é caracterizada por um sopro sistólico ejetivo áspero no foco aórtico com irradiação para carótidas e fúrcula. O ictus cordis com duração aumentada e o desdobramento expiratório (paradoxal) da B2 são sinais de hipertrofia ventricular esquerda e atraso no fechamento aórtico. O sopro sistólico apical que diminui com o handgrip (aumento da pós-carga) e aumenta pós-extrassistólico (aumento do enchimento ventricular) é o fenômeno de Gallavardin, também associado à EA.
A estenose aórtica (EA) é uma valvopatia caracterizada pelo estreitamento da valva aórtica, que impede o fluxo sanguíneo adequado do ventrículo esquerdo para a aorta durante a sístole. Em idosos, a causa mais comum é a degeneração calcífica da valva. A EA grave é uma condição progressiva que, uma vez sintomática, tem um prognóstico desfavorável se não tratada, com a tríade clássica de dispneia aos esforços, angina e síncope. O diagnóstico da EA é primariamente clínico. No exame físico, o ictus cordis pode estar deslocado lateralmente e ter duração aumentada devido à hipertrofia ventricular esquerda compensatória. A ausculta revela um sopro sistólico ejetivo, áspero, em diamante, mais audível no 2º espaço intercostal direito (foco aórtico), com irradiação para as carótidas e fúrcula. Outros achados importantes incluem o desdobramento paradoxal da segunda bulha (B2) e o fenômeno de Gallavardin, onde um sopro sistólico suave é audível no ápice. A manobra de handgrip, que aumenta a pós-carga, tipicamente diminui a intensidade do sopro da EA. O ecocardiograma é o principal método diagnóstico para confirmar a EA, avaliar sua gravidade, a função ventricular esquerda e a presença de outras valvopatias. O tratamento definitivo para a EA grave sintomática é a substituição da valva aórtica, seja por cirurgia (TAVR) ou por cateter (TAVI). Residentes devem dominar a semiologia da EA para identificar precocemente pacientes que necessitam de avaliação especializada e intervenção, melhorando seu prognóstico.
Os sintomas clássicos da estenose aórtica grave são a tríade de dispneia aos esforços, angina pectoris e síncope. A presença desses sintomas indica um prognóstico reservado e a necessidade de intervenção.
O desdobramento paradoxal da B2 ocorre quando o fechamento da valva aórtica é tão atrasado que ocorre após o fechamento da valva pulmonar. Assim, a B2 se torna desdobrada na expiração e única na inspiração, o oposto do desdobramento fisiológico.
A manobra de handgrip aumenta a pós-carga sistêmica, o que dificulta a ejeção ventricular esquerda e, na estenose aórtica, tende a diminuir o gradiente de pressão através da valva aórtica, resultando em uma diminuição da intensidade do sopro.
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