IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2020
Uma mulher de 46 anos e assintomática procura atendimento médico por excesso de peso. Apresenta história familiar positiva para diabete melito tipo 2. Ao exame físico: peso = 72 kg, altura = 1,50m, circunferência da cintura = 92 cm; pressão arterial = 150 x 92 mmHg. Acantose nigricante cervical. Sem estigmas da síndrome de Cushing. Exames laboratoriais (sangue): TSH = 1,0 mU/L (normal: 0,4-4,0); T4 livre: 1,1 ng/dl (normal: 0,8-1,8); Glicose = 130 mg/dl; Colesterol = 200mg/dl; Triglicerídeos = 200mg/dl; Colesterol-HDL = 36 mg/dl; Colesterol-LDL = 124mg/dl; Aspartatoaminotransferase = 60 UI/L (normal: 12-38); Alanina aminotransferase = 80 UI/L (normal 7-41); ferritina: 450 microgramas/L (normal: 24 a 155); sorologias para hepatite B e C negativas. Uma semana depois realizou dosagem de glicemia de jejum = 102 mg/dl e de hemoglobina glicada = 6,7%. Feito o diagnóstico provável de esteatohepatite não alcoólica. Ainda em relação à questão 41, todas alternativas abaixo contêm exames úteis para o diagnóstico diferencial do quadro apresentado pela paciente, EXCETO
NAFLD com enzimas hepáticas elevadas → excluir causas secundárias de doença hepática crônica. Anticorpos antigliadina não são primários.
A paciente apresenta um quadro de síndrome metabólica com provável esteatohepatite não alcoólica (NAFLD). A elevação das transaminases e ferritina exige a exclusão de outras causas de doença hepática crônica, como hepatites autoimunes, hemocromatose e deficiência de alfa-1 antitripsina. Anticorpos antigliadina são para doença celíaca, que, embora possa cursar com elevação de transaminases, não é o principal diferencial neste contexto metabólico.
A esteatohepatite não alcoólica (NAFLD) é uma condição comum, frequentemente associada à síndrome metabólica, incluindo obesidade, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Sua prevalência tem aumentado globalmente, tornando-a uma das principais causas de doença hepática crônica e cirrose. O diagnóstico é de exclusão, exigindo a investigação de outras etiologias de doença hepática. É fundamental que residentes saibam identificar os fatores de risco e os achados clínicos que sugerem NAFLD, como acantose nigricans e elevação de transaminases. O processo diagnóstico envolve a exclusão de outras causas de hepatopatia. Exames como sorologias para hepatites virais, autoanticorpos (FAN, anti-LKM1) para hepatite autoimune, dosagem de alfa-1 antitripsina e marcadores de metabolismo do ferro (ferritina, saturação de transferrina) são essenciais. A biópsia hepática é o padrão-ouro para diferenciar esteatose simples de esteatohepatite (NASH) e para avaliar o grau de fibrose, embora métodos não invasivos estejam ganhando espaço. O tratamento da NAFLD foca na modificação do estilo de vida, incluindo perda de peso, dieta saudável e exercícios físicos, para controlar os componentes da síndrome metabólica. Em casos selecionados, podem ser utilizadas medicações como vitamina E ou pioglitazona. O prognóstico depende do grau de fibrose hepática, sendo a NASH com fibrose um fator de risco significativo para progressão para cirrose, carcinoma hepatocelular e necessidade de transplante hepático. O manejo multidisciplinar é crucial para otimizar os resultados.
Os principais diagnósticos diferenciais da NAFLD incluem outras causas de doença hepática crônica, como hepatites virais (B e C), hepatite autoimune, hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de alfa-1 antitripsina e doença hepática induzida por drogas ou álcool. É crucial descartar essas condições antes de firmar o diagnóstico de NAFLD.
A hepatite autoimune deve ser suspeitada em pacientes com elevação persistente de transaminases, especialmente se houver presença de autoanticorpos (como FAN, anti-LKM1, anti-músculo liso) e exclusão de outras causas comuns de doença hepática. A biópsia hepática é frequentemente necessária para confirmação diagnóstica.
A ferritina pode estar elevada na NAFLD devido à inflamação e resistência à insulina, sem necessariamente indicar hemocromatose. No entanto, níveis muito altos de ferritina ou saturação de transferrina elevada justificam a investigação de hemocromatose hereditária, que também pode causar doença hepática.
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