IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2020
Uma mulher de 46 anos e assintomática procura atendimento médico por excesso de peso. Apresenta história familiar positiva para diabete melito tipo 2. Ao exame físico: peso = 72 kg, altura = 1,50m, circunferência da cintura = 92 cm; pressão arterial = 150 x 92 mmHg. Acantose nigricante cervical. Sem estigmas da síndrome de Cushing. Exames laboratoriais (sangue): TSH = 1,0 mU/L (normal: 0,4-4,0); T4 livre: 1,1 ng/dl (normal: 0,8-1,8); Glicose = 130 mg/dl; Colesterol = 200mg/dl; Triglicerídeos = 200mg/dl; Colesterol-HDL = 36 mg/dl; Colesterol-LDL = 124mg/dl; Aspartatoaminotransferase = 60 UI/L (normal: 12-38); Alanina aminotransferase = 80 UI/L (normal 7-41); ferritina: 450 microgramas/L (normal: 24 a 155); sorologias para hepatite B e C negativas. Uma semana depois realizou dosagem de glicemia de jejum = 102 mg/dl e de hemoglobina glicada = 6,7%. Feito o diagnóstico provável de esteatohepatite não alcoólica. Assinale a alternativa CORRETA em relação às opções terapêuticas para essa condição:
NASH → Pioglitazona (melhora histologia) e Vitamina E (antioxidante) são eficazes, mas exigem cautela cardiovascular.
O tratamento da NASH foca no controle metabólico. Pioglitazona melhora a sensibilidade à insulina, enquanto a Vitamina E é usada em não diabéticos, apesar de riscos potenciais em doses altas.
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) abrange desde a esteatose simples até a esteatohepatite (NASH), que possui potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular. O manejo inicial e fundamental baseia-se em mudanças no estilo de vida, visando perda ponderal de pelo menos 7-10% para melhora histológica. Farmacologicamente, a Pioglitazona e a Vitamina E são as opções com maior evidência. A Pioglitazona atua na resistência insulínica, mas seu perfil de efeitos colaterais (edema, ganho de peso) limita o uso em larga escala. A Vitamina E, embora eficaz na redução da inflamação em não diabéticos, tem sido associada em meta-análises a um possível aumento do risco cardiovascular e mortalidade geral, o que fundamenta a alternativa correta da questão.
A Vitamina E é indicada principalmente para pacientes não diabéticos com NASH comprovada por biópsia, na dose de 800 UI/dia. Seu objetivo é reduzir o estresse oxidativo e melhorar a histologia hepática (esteatose e inflamação), conforme demonstrado no estudo PIVENS. No entanto, seu uso deve ser cauteloso devido a estudos que sugerem aumento da mortalidade por todas as causas e risco de câncer de próstata em doses elevadas a longo prazo.
A Pioglitazona, um agonista PPAR-gama, melhora a sensibilidade periférica à insulina e reduz a gordura hepática. Contudo, seus efeitos adversos incluem ganho de peso significativo, edema periférico, aumento do risco de insuficiência cardíaca congestiva e redução da densidade mineral óssea, aumentando o risco de fraturas, especialmente em mulheres na pós-menopausa.
A resistência à insulina é o pilar central da NASH. Ela promove a lipólise no tecido adiposo, aumentando o aporte de ácidos graxos livres ao fígado. Isso resulta em acúmulo de triglicerídeos (esteatose) e desencadeia uma cascata de estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e liberação de citocinas pró-inflamatórias, que levam à lesão hepatocitária e fibrose.
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