IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2020
Uma mulher de 50 anos de idade apresenta-se para acompanhamento no ambulatório de clínica médica. Queixa-se de dor em quadrante superior direito do abdome de início há alguns meses. Iniciou investigação ambulatorial por medo de hepatopatia, visto que o pai morreu de cirrose (não sabe a causa) e ela não queria deixar de beber. Refere consumo de 2 latas de cerveja (350ml), apenas aos sábados. A avaliação inicial mostra uma paciente de 1,50m de altura e 88Kg. Ela traz exames laboratoriais do último mês: RNI 1; glicemia de jejum de 180mg/dL; Bilirrubinas totais de 1mg/dL (VR até 1.2); Fosfatase alcalina de 178 (VR até 110); aspartato aminotrasferase (AST) 130 (VR até 42) e alanina aminotransferase (ALT) de 150 (VR até 44). Ultrassonografia, realizada há 1 ano, demonstra aumento de ecogenicidade do fígado, com trato biliar normal. A paciente traz biopsia hepática, realizada no contexto de acompanhamento com médico especialista: esteatose macro e microvesicular, fibrose portal e lobular, leucócitos polimorfonucleares difusos, hialina de Mallory. Colorações para ferro são negativas.Em relação ao caso hipotético acima, qual o diagnóstico mais provável:
Obesidade + DM2 + elevação AST/ALT + esteatose + fibrose + hialina de Mallory na biópsia (sem alcoolismo significativo) → NASH.
A paciente apresenta múltiplos fatores de risco metabólicos (obesidade, hiperglicemia), elevação de transaminases, esteatose hepática na USG e, crucialmente, biópsia hepática com esteatose, inflamação (leucócitos polimorfonucleares), fibrose e hialina de Mallory, sem consumo alcoólico significativo. Este quadro é clássico de Esteato-hepatite Não Alcoólica (NASH).
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) é um espectro de condições hepáticas que variam desde a esteatose simples (acúmulo de gordura no fígado) até a esteato-hepatite não alcoólica (NASH), que inclui inflamação e dano hepatocelular, podendo progredir para fibrose, cirrose e hepatocarcinoma. É a causa mais comum de doença hepática crônica no mundo ocidental, intimamente ligada à síndrome metabólica. O diagnóstico de NASH é de exclusão, exigindo a ausência de consumo significativo de álcool e outras causas de doença hepática. Os fatores de risco incluem obesidade, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Laboratorialmente, observa-se elevação das transaminases (AST e ALT), com a ALT geralmente mais elevada ou AST/ALT próxima de 1, diferentemente da doença alcoólica. A ultrassonografia pode mostrar fígado hiperecogênico (esteatose). A biópsia hepática é crucial para confirmar o diagnóstico de NASH e avaliar o grau de fibrose. Achados típicos incluem esteatose macro e microvesicular, inflamação lobular com leucócitos polimorfonucleares, degeneração baloniforme dos hepatócitos e, em casos mais avançados, fibrose e corpos de Mallory (hialina de Mallory). O tratamento foca na modificação do estilo de vida, perda de peso, controle do diabetes e dislipidemia, sendo fundamental para prevenir a progressão da doença.
Os principais fatores de risco para NASH incluem obesidade, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólica e hipertensão arterial, todos presentes no caso da paciente.
A biópsia hepática é o padrão-ouro para o diagnóstico de NASH, revelando esteatose (macro e microvesicular), inflamação lobular com leucócitos polimorfonucleares, degeneração baloniforme dos hepatócitos e fibrose, além da presença de hialina de Mallory.
Embora ambas possam apresentar esteatose, inflamação e hialina de Mallory, a doença hepática alcoólica geralmente tem um padrão de AST/ALT > 2:1 e história de consumo excessivo de álcool. Na NASH, a relação AST/ALT é geralmente < 1 ou próxima de 1, e não há consumo significativo de álcool.
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