IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2024
Homem, 58 anos, obeso, hipertenso, diabético tipo II e dislipidêmico há mais de 10 anos em uso de metformina e sinvastatina irregularmente. Devido a queixas de astenia e inapetência, realizou exames laboratoriais cuja única anormalidade evidenciada foi o aumento das transaminases e gama-GT (AST=58 UI/L (limite superior: 28), ALT= 53 UI/L (limite superior: 45), fosfatase alcalina= 151 UI/L (limite: 120) e gama-GT= 36 UI/L (limite: 29). Exame físico: lúcido e orientado, corado e anictérico. Abdome globoso, sem ascite com hepatimetria de 14 cm (lobo direito) e 9 cm (lobo esquerdo) indolor. Traube livre. Ultrassonografia abdominal demonstra fígado de dimensões aumentadas, ecogenicidade aumentada, textura heterogênea, superfície nodular. É encaminhado para a biópsia hepática cujo laudo revela: esteatose vacuolar com balonização de hepatócitos na zona 3. Infiltrado inflamatório de polimorfonucleares mais importante que em 1, podendo estar associado a fibrose pericelular na zona 3. Inflamação portal discreta a moderada. O tratamento indicado, neste caso, é:
NASH com fibrose: Pioglitazona ou Vitamina E (não diabéticos) são opções para melhora histológica.
O paciente apresenta fatores de risco metabólicos (obesidade, DM2, dislipidemia) e biópsia hepática compatível com esteato-hepatite não alcoólica (NASH) com fibrose. A pioglitazona é uma das opções terapêuticas que demonstrou melhora histológica em pacientes com NASH, especialmente em diabéticos.
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (NAFLD) é um espectro de condições que variam desde a esteatose hepática simples (fígado gorduroso) até a esteato-hepatite não alcoólica (NASH), que pode progredir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular. A NASH é caracterizada por esteatose, inflamação e balonização dos hepatócitos na biópsia hepática, na ausência de consumo significativo de álcool. É fortemente associada à síndrome metabólica, incluindo obesidade, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão, sendo uma das principais causas de doença hepática crônica globalmente. O diagnóstico de NASH é confirmado pela biópsia hepática, que revela os achados histopatológicos característicos, como esteatose vacuolar, balonização de hepatócitos e infiltrado inflamatório, frequentemente com fibrose pericelular ou portal. Exames laboratoriais podem mostrar elevação das transaminases (AST, ALT), fosfatase alcalina e gama-GT, mas não são específicos. A ultrassonografia abdominal pode evidenciar fígado aumentado e ecogênico, mas não diferencia esteatose simples de NASH. O tratamento da NASH foca na modificação do estilo de vida (perda de peso, dieta saudável, exercícios físicos) e no controle das comorbidades metabólicas. Farmacologicamente, a pioglitazona, um tiazolidinediona, é uma das opções que demonstrou melhora histológica na NASH, especialmente em pacientes com diabetes tipo 2, ao melhorar a sensibilidade à insulina e reduzir a inflamação. A vitamina E também é recomendada para pacientes com NASH sem diabetes. Metformina e estatinas são importantes para o manejo do diabetes e dislipidemia, mas não têm evidência robusta de melhora histológica da NASH em si.
O diagnóstico de NASH requer a presença de esteatose hepática (geralmente >5% dos hepatócitos), inflamação lobular e balonização dos hepatócitos na biópsia hepática, na ausência de consumo significativo de álcool ou outras causas de doença hepática. A biópsia é o padrão-ouro.
A pioglitazona, um agonista do receptor PPAR-gama, melhora a sensibilidade à insulina e tem demonstrado reduzir a esteatose, inflamação e balonização dos hepatócitos na biópsia hepática em pacientes com NASH, especialmente aqueles com diabetes tipo 2. É uma opção terapêutica para NASH com fibrose.
As medidas não farmacológicas são a base do tratamento e incluem perda de peso (dieta e exercícios), que pode levar à melhora da esteatose e inflamação, e controle rigoroso das comorbidades como diabetes, dislipidemia e hipertensão. A perda de 7-10% do peso corporal pode reverter a NASH.
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