EHNA e Cirrose: Diagnóstico e Conduta Inicial

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025

Enunciado

Caso clínico: • Paciente: Jandira, 58 anos, professora aposentada, encaminhada pela UBS após exames de rotina alterados. Refere fadiga crônica, leve aumento abdominal e edema em tornozelos; • História: DM2, hipertensão, dislipidemia, sem etilismo ou uso de fitoterápicos. Nunca teve icterícia; • Exame físico: PA 110x70 mmHg, fígado não palpável, ascite discreta, edema ++/4+; • Exames: AST: 52, ALT: 43, FA: 145, GGT: 120, albumina: 3,1 g/dL, INR: 1,4, plaquetas: 118.000, glicemia: 136, HbA1c: 7,8%, sorologias B e C negativas; • USG: fígado irregular, ecotextura heterogênea, esplenomegalia; • Elastografia: 15,2 kPa; • AFP: 8 ng/mL. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial recomendada?

Alternativas

1. A) Cirrose decorrente de hepatite C crônica e início imediato de antivirais de ação direta, apesar de não haver sorologias positivas no momento.
2. B) Hepatopatia crônica alcoólica em fase avançada, justificando internação hospitalar para desintoxicação, suporte nutricional intensivo e acompanhamento clínico especializado.
3. C) Doença hepática gordurosa não alcoólica avançada (EHNA com cirrose), em paciente com síndrome metabólica e sorologias negativas, sendo indicada avaliação em serviço especializado para seguimento e rastreamento periódico de carcinoma hepatocelular.
4. D) Hemocromatose hereditária como causa provável da cirrose, devendo-se instituir flebotomias semanais de imediato, mesmo na ausência de exames de ferro ou confirmação genética, dada a idade da paciente.
5. E) Hepatite autoimune em fase crônica, com necessidade de início empírico de corticoide sistêmico em associação com azatioprina, mesmo sem disponibilidade de autoanticorpos ou biópsia hepática.

Pérola Clínica

Elastografia > 12.5 kPa + plaquetopenia + ascite = Cirrose por EHNA.

Resumo-Chave

A EHNA é a manifestação hepática da síndrome metabólica; em estágios avançados (cirrose), exige rastreio rigoroso para hepatocarcinoma.

Contexto Educacional

A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) abrange desde a esteatose simples até a esteato-hepatite (EHNA), que pode progredir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular. É fortemente associada à resistência à insulina e obesidade central. O diagnóstico de cirrose nesta fase muitas vezes é feito por sinais de hipertensão portal (esplenomegalia, ascite, plaquetopenia) e disfunção sintética (hipoalbuminemia, aumento do INR). A elastografia hepática tornou-se uma ferramenta não invasiva essencial para graduar a fibrose sem a necessidade imediata de biópsia. Uma vez diagnosticada a cirrose, o manejo foca na prevenção de complicações (varizes esofágicas, ascite, encefalopatia) e na vigilância oncológica semestral, dado o risco elevado de malignização hepatocitária.

Perguntas Frequentes

Como interpretar a elastografia de 15,2 kPa?

Valores de elastografia hepática (FibroScan) acima de 12,5 a 15 kPa são altamente sugestivos de fibrose avançada ou cirrose (F4). No contexto da paciente com ascite, edema e plaquetopenia (118.000), o diagnóstico de cirrose está clinicamente e laboraturalmente estabelecido, independentemente da etiologia inicial.

Por que suspeitar de EHNA nesta paciente?

A paciente apresenta múltiplos componentes da síndrome metabólica: DM2 descompensado (HbA1c 7,8%), hipertensão e dislipidemia. Com sorologias para hepatites B e C negativas e ausência de consumo alcoólico, a Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), evoluindo para EHNA e cirrose, torna-se a hipótese principal.

Qual o protocolo de rastreio para CHC na cirrose?

Todo paciente cirrótico, independentemente da causa, deve realizar rastreamento para Carcinoma Hepatocelular (CHC). O protocolo padrão consiste na realização de ultrassonografia de abdome superior a cada 6 meses, associada ou não à dosagem de alfa-fetoproteína (AFP), visando o diagnóstico precoce e possibilidade de tratamento curativo.

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