PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 62 anos com histórico de Infarto Agudo do Miocárdio há 3 anos, tabagista ativo (carga tabágica de 30 anos-maço), refere ser portador de hipertensão, diabetes e possuir crises de gota frequentes, procura atendimento na sua Unidade Básica de Saúde pois necessita um atestado médico para realizar exercício físico. No momento o paciente encontra-se assintomático e refere que trabalha pesado todos os dias, realizando corte de grama e serviços de marcenaria, sem apresentar dispneia ou dor torácica. Está fazendo uso de Enalapril 20 mg a cada 12 horas, Atenolol 50mg ao dia, Sinvastatina 40mg ao dia, Metformina 1 grama a cada 12 horas e AAS 100mg na hora do almoço. Quando questionado sobre o tabagismo ele refere que não deseja parar de fumar pois seus tios todos fumam desde a infância e estão vivos com mais de 80 anos, então ele não acredita nos males do tabagismo. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, com uma pressão arterial de 156x96 mmHg, Frequência cardíaca de 60 bpm e frequência respiratória de 14 ipm. Você solicita exames laboratoriais que revelam: LDL 84 mg/dL; HDL 32 mg/dL; Triglicerídeos 302 mg/dL Hemoglobina Glicada: 7,9% Glicemia de Jejum: 134 mg/dL Ácido Úrico: 8,2 mg/dL Hemograma, função renal, marcadores de lesão hepática e TSH estão normais. Qual deve ser a abordagem quanto ao tabagismo do paciente?
Pré-contemplação = sem intenção de parar → Abordagem motivacional e educação sobre riscos.
No estágio de pré-contemplação, o foco deve ser a sensibilização e informação sobre os riscos do tabaco, sem pressionar para a cessação imediata, preservando a aliança terapêutica.
O Modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente é a base para a abordagem do tabagismo na Atenção Primária. Ele reconhece que a mudança de comportamento é um processo dinâmico e não um evento único. No caso de pacientes com múltiplas comorbidades (IAM prévio, DM, HAS), a cessação tabágica é uma das intervenções de maior impacto na redução do risco cardiovascular global. A resistência inicial do paciente, baseada em vieses cognitivos (como observar familiares longevos que fumam), deve ser manejada com educação em saúde e reforço dos benefícios específicos para as condições que ele já possui, como a melhora do controle pressórico e redução do risco de novo evento isquêmico.
O estágio de pré-contemplação é caracterizado pela ausência de intenção de mudança de comportamento em um futuro próximo (geralmente nos próximos 6 meses). O paciente muitas vezes nega os riscos associados ao hábito ou se sente incapaz de mudar. Na prática clínica, é comum que o paciente apresente resistência ao discutir o assunto, minimizando as consequências negativas para a saúde ou citando exemplos de pessoas que fumaram por muito tempo sem complicações aparentes, como visto no caso clínico apresentado.
A abordagem deve ser empática e não confrontacional, utilizando técnicas de entrevista motivacional. O objetivo não é a cessação imediata, mas sim fazer o paciente considerar a possibilidade de mudança. Deve-se oferecer informações personalizadas sobre os riscos do tabagismo e os benefícios da interrupção, além de deixar a porta aberta para discussões futuras. O uso de medicamentos como bupropiona ou reposição de nicotina não é indicado nesta fase, pois o paciente não está pronto para uma tentativa de abandono.
Além da pré-contemplação, o modelo inclui: Contemplação (reconhece o problema e pensa em mudar, mas está ambivalente); Preparação (planeja mudar no futuro imediato); Ação (mudança ativa do comportamento nos últimos 6 meses); e Manutenção (prevenção de recaídas). Identificar corretamente o estágio é fundamental para escolher a intervenção mais eficaz e evitar o desgaste da relação médico-paciente por cobranças inadequadas ao momento do indivíduo.
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