SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2025
Diante de um escolar em Estado de Mal Epilético refratário, qual das medicações abaixo NÃO faz parte do arsenal terapêutico desse momento crítico?
Mal epilético refratário → Infusões contínuas (Midazolam/Propofol/Quetamina); Fenobarbital é bolus.
O estado de mal epilético refratário exige o uso de anestésicos em infusão contínua; o fenobarbital é usado como droga de segunda linha em bolus, não como infusão de resgate refratário.
O manejo do Estado de Mal Epilético (EME) segue uma progressão temporal e farmacológica. A fase inicial (0-5 min) foca em benzodiazepínicos. A fase estabelecida (20-40 min) utiliza anticonvulsivantes de longa ação (Fenitoína, Fenobarbital). Se a crise persiste (>40-60 min), entra-se na fase refratária, onde o objetivo é a supressão da atividade elétrica cerebral através de infusões contínuas de Midazolam, Propofol, Tiopental ou Quetamina, geralmente sob monitorização por eletroencefalograma contínuo (cEEG).
O Estado de Mal Epilético (EME) refratário é definido quando as crises convulsivas persistem apesar do tratamento adequado com pelo menos duas classes de medicamentos endovenosos: um benzodiazepínico (como diazepam ou midazolam) seguido de uma droga de segunda linha (como fenitoína, fenobarbital, levetiracetam ou valproato). Nesse estágio, o risco de lesão neuronal permanente aumenta drasticamente, exigindo transferência para UTI e uso de anestésicos contínuos.
O Fenobarbital é uma excelente droga de segunda linha (fase de EME estabelecido), administrada em dose de ataque (20 mg/kg) de forma lenta para evitar depressão respiratória. No entanto, na fase 'refratária', o protocolo exige drogas de ação rápida e titulável em infusão contínua (como Midazolam, Propofol ou Tiopental) para induzir coma farmacológico ou supressão de surtos no EEG, o que não é o perfil farmacocinético do uso padrão do fenobarbital.
A Quetamina tem ganhado destaque no tratamento do EME refratário e super-refratário devido ao seu mecanismo de ação único como antagonista dos receptores NMDA. Em crises prolongadas, ocorre uma internalização dos receptores GABA (onde agem os benzos) e uma up-regulation dos receptores NMDA excitatórios. A quetamina atua justamente bloqueando essa via excitatória, sendo uma opção valiosa quando os sedativos convencionais falham.
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