SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Homem de 25 anos, portador de epilepsia, é trazido ao departamento de emergência com convulsão tônicoclônica generalizada. Foram puncionados dois acessos venosos periféricos calibrosos, de imediato, coletados exames laboratoriais de urgência, instalada monitorização e administrados diazepam e fenitoína. Glicemia capilar 110mg/dL. O quadro convulsivo persiste, sendo administrada nova dose de diazepam endovenosa. Considerando o período de crise superior a 30 minutos e a refratariedade às medidas instituídas até o momento, qual a próxima conduta?
Estado de mal epiléptico refratário → sedação, intubação e monitorização contínua em UTI.
Em um estado de mal epiléptico refratário, após falha de benzodiazepínicos e um segundo anticonvulsivante (como fenitoína), a próxima etapa é a sedação e intubação para proteção das vias aéreas e controle da crise com agentes como midazolam, propofol ou tiopental, em ambiente de terapia intensiva.
O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica caracterizada por atividade convulsiva contínua por mais de 5 minutos ou duas ou mais crises sem recuperação completa da consciência entre elas. É uma condição com alta morbimortalidade se não tratada prontamente, exigindo reconhecimento rápido e intervenção agressiva. A etiologia é variada, incluindo suspensão de medicamentos, lesões cerebrais agudas ou crônicas. A fisiopatologia envolve um desequilíbrio entre excitação e inibição neuronal, com falha dos mecanismos endógenos de interrupção da crise. O diagnóstico é clínico, mas exames laboratoriais e de imagem são essenciais para identificar a causa subjacente. A suspeita deve ser alta em qualquer paciente com convulsão prolongada ou crises repetidas sem recuperação da consciência. O tratamento segue um protocolo escalonado, começando com benzodiazepínicos, seguidos por anticonvulsivantes de segunda linha. Se a crise persistir, é considerado estado de mal epiléptico refratário, exigindo sedação profunda, intubação orotraqueal e monitorização contínua em UTI, com uso de anestésicos intravenosos como midazolam, propofol ou tiopental, e em alguns casos, fenobarbital. O objetivo é cessar a atividade convulsiva e tratar a causa subjacente.
O estado de mal epiléptico é considerado refratário quando a crise persiste após a administração de um benzodiazepínico (primeira linha) e um segundo anticonvulsivante de primeira linha, como fenitoína, ácido valproico ou levetiracetam, em doses adequadas. Isso indica a necessidade de terapias mais agressivas.
A sequência inicial envolve benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam) para interromper a crise aguda, seguidos por anticonvulsivantes de segunda linha (fenitoína, ácido valproico, levetiracetam) para prevenir recorrência. Se refratário, procede-se à sedação com intubação e uso de anestésicos como midazolam, propofol ou tiopental.
A intubação orotraqueal é necessária para proteger as vias aéreas do paciente de aspiração, garantir ventilação e oxigenação adequadas, e permitir a administração segura de sedativos em altas doses para controlar a atividade convulsiva persistente, minimizando os riscos associados à depressão respiratória.
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