Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2021
Lactente do sexo feminino, 1 ano e 10 meses de idade, com antecedente de prematuridade e anoxia neonatal, evoluindo com encefalopatia crônica não progressiva, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e epilepsia, em uso contínuo de carbamazepina e fenobarbital. Está apresentando quadro de febre de até 39°C associada a tosse e coriza há 1 dia. Hoje deu entrada em serviço de emergência com crise epiléptica tônico-clônica generalizada, levada à sala de emergência, monitorizada, oferecido oxigênio a 100%. Tentado acesso venoso por diversas vezes, sem sucesso, sendo administradas todas as medicações por via intramuscular. A criança já recebeu 3 doses de midazolam, com intervalo de 5 minutos entre cada dose, mas mantém crise epiléptica. Também já recebeu 1 dose de dipirona. Neste momento, qual é a conduta mais adequada visando o controle da crise epilética?
Crise epiléptica refratária em lactente, falha de acesso venoso → acesso intra-ósseo para fenitoína (segunda linha).
A paciente está em estado de mal epiléptico refratário (crise > 5 minutos e refratária a benzodiazepínicos). Com falha de acesso venoso, o acesso intra-ósseo é a via de escolha para administração rápida de drogas de segunda linha, como fenitoína, para controle da crise e proteção cerebral.
O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica grave definida por uma crise epiléptica contínua por mais de 5 minutos ou crises recorrentes sem recuperação da consciência entre elas. Em crianças, especialmente aquelas com comorbidades neurológicas prévias como encefalopatia crônica, o manejo rápido e eficaz é crucial para prevenir danos cerebrais permanentes. A paciente do caso, com crise tônico-clônica generalizada persistente após múltiplas doses de midazolam, encontra-se em estado de mal epiléptico refratário. A fisiopatologia envolve a falha dos mecanismos inibitórios cerebrais em interromper a atividade epiléptica. O diagnóstico é clínico, e a prioridade é o controle da crise. O tratamento inicial consiste em benzodiazepínicos (midazolam, diazepam, lorazepam). Se a crise persistir após duas doses de benzodiazepínicos, considera-se refratária, e drogas de segunda linha devem ser administradas. Nesse cenário de falha de acesso venoso, o acesso intra-ósseo (IO) é a via de escolha para administração de medicações e fluidos em emergências pediátricas, pois permite a entrega rápida e eficaz de fármacos com segurança comparável à via intravenosa. A fenitoína é uma excelente opção de segunda linha para o controle do estado de mal epiléptico, atuando na estabilização da membrana neuronal. A intubação orotraqueal e curarização (opção E) são medidas de suporte para proteger as vias aéreas e facilitar a ventilação, mas não tratam a crise epiléptica em si, apenas mascaram as manifestações motoras, sendo indicadas após o controle da crise ou para manejo de vias aéreas em coma induzido.
O acesso intra-ósseo é indicado em emergências pediátricas quando o acesso venoso periférico não pode ser estabelecido rapidamente (em 90 segundos ou 3 tentativas) em situações de urgência, como choque, parada cardiorrespiratória ou estado de mal epiléptico refratário, para administração de fluidos e medicações.
A sequência geralmente começa com benzodiazepínicos (midazolam IM/IV/IN ou diazepam IV/retal). Se a crise persistir, passa-se para drogas de segunda linha, como fenitoína ou fosfenitoína IV, ou fenobarbital IV. Se ainda refratário, considera-se indução de coma com midazolam contínuo ou propofol.
A fenitoína é uma droga de segunda linha eficaz para o estado de mal epiléptico porque atua estabilizando os canais de sódio dependentes de voltagem nos neurônios, inibindo a propagação da atividade epiléptica. Sua administração rápida, especialmente via intra-óssea quando o acesso venoso é difícil, é crucial para interromper a crise prolongada.
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