USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Menino, 3 anos de idade, com antecedente de prematuridade extrema, periventricular grau III e hidrocefalia com derivação ventrículo peritoneal (DVP) colocada no primeiro mês de vida, trocada pela última vez há 3 meses. Tem epilepsia bem controlada e faz uso regular de ácido valpróico e Iamotrigina. Ele foi trazido ao Pronto- Socorro devido a quadro de hipoatividade e sonolência há 4 dias, e vômitos hoje. No trajeto do hospital, iniciou crise epiléptica tônico-clônica generalizada, semelhante às anteriores, porém com duração mais prolongada. Na admissão, paciente ainda em crise epiléptica, apresentando os seguintes dados de avaliação inicial: FC 110 bpm, saturação de 94% em máscara não reinalante, afebril, PA: 136 x 80 mmHg, mucosas secas, preenchimento capilar periférico de 6 segundos, glicemia capilar de 55 mg/dL. Sem alterações na propedêutica cardíaca, pulmonar e abdominal. Sem outras alterações ao exame clínico. Peso: 12kg. Considerando que o paciente encontra-se em jejum, monitorizado e com acesso venoso, complete a prescrição apenas com os itens terapêuticos essenciais a serem administrados na sala de emergência e as respectivas doses.
Estado de mal epiléptico + hipoglicemia em criança com DVP → Glicose IV + Benzodiazepínico IV + Fenitoína/Levetiracetam.
Em estado de mal epiléptico pediátrico, a correção da hipoglicemia é prioritária e deve ser realizada concomitantemente à administração de benzodiazepínicos. A falha na resposta inicial exige escalonamento para anticonvulsivantes de segunda linha, como fenitoína ou levetiracetam.
O estado de mal epiléptico (EME) em pediatria é uma emergência neurológica que exige intervenção rápida e eficaz para prevenir danos cerebrais. A abordagem inicial foca na estabilização das vias aéreas, respiração e circulação (ABC), seguida pela administração de glicose e anticonvulsivantes. A hipoglicemia, como presente no caso (55 mg/dL), é uma causa tratável de crise e deve ser corrigida imediatamente. A primeira linha de tratamento farmacológico para EME são os benzodiazepínicos (diazepam IV ou midazolam IV/IM/nasal), que devem ser administrados o mais rápido possível. Se a crise persistir após duas doses de benzodiazepínicos, deve-se iniciar um anticonvulsivante de segunda linha, como fenitoína, fosfenitoína ou levetiracetam, para controle prolongado. Em crianças com histórico de prematuridade extrema, lesão periventricular e DVP, a avaliação para disfunção da DVP (obstrução ou infecção) é crucial, pois pode ser um fator precipitante para crises ou alterações do nível de consciência. A monitorização contínua e a reavaliação são essenciais para guiar o tratamento e identificar complicações.
A sequência inclui benzodiazepínicos (diazepam ou midazolam) como primeira linha. Se a crise persistir, anticonvulsivantes de segunda linha como fenitoína, fosfenitoína ou levetiracetam devem ser administrados. Em casos refratários, pode ser necessário induzir coma com anestésicos.
A hipoglicemia pode ser causa ou agravante da crise epiléptica. Sua correção imediata com glicose intravenosa é fundamental, pois a persistência da hipoglicemia pode impedir a resolução da crise e causar danos neurológicos adicionais, mesmo com o uso de anticonvulsivantes.
Sinais de disfunção da DVP podem incluir alterações do nível de consciência (hipoatividade, sonolência), vômitos, cefaleia, irritabilidade, fontanela abaulada (em lactentes), papiledema, e até mesmo o agravamento ou mudança no padrão das crises epilépticas.
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