INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Um recém-nascido de 12 dias de vida foi levado à unidade de pronto-socorro por apresentar vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório e convulsões. O hemograma completo mostrou anemia. A análise do líquido cefalorraquidiano mostrou pleocitose discreta com predomínio de células mononucleares, hiperproteinorraquia e glicorraquia normal. Na admissão, ainda em crise convulsiva, foi medicado com fenobarbital, com dose de ataque de 20 mg/kg, porém permaneceu com crises epilépticas subentrantes.Considerando-se como a principal etiologia uma infecção do sistema nervoso central, para o manejo da condição apresentada pelo paciente deverá ser administrado
Crises neonatais refratárias a fenobarbital → Fenitoína, Midazolam, Tiopental (sequência).
Em neonatos com crises epilépticas subentrantes refratárias ao fenobarbital, a sequência de tratamento envolve a adição de anticonvulsivantes de segunda linha como a fenitoína, seguida por benzodiazepínicos como o midazolam (se ainda refratário), e em casos extremos, anestésicos como o tiopental para induzir coma barbitúrico e controlar a atividade epiléptica.
As convulsões neonatais são manifestações clínicas de disfunção cerebral aguda, sendo um sinal de alerta para diversas condições subjacentes graves. O estado de mal epiléptico neonatal, definido por crises contínuas ou recorrentes sem recuperação da consciência entre elas, é uma emergência neurológica que exige intervenção imediata para minimizar o risco de lesão cerebral permanente. Infecções do sistema nervoso central, como meningite e encefalite, são causas importantes nesse grupo etário. O manejo inicial das convulsões neonatais envolve a estabilização do paciente e a correção de distúrbios metabólicos. O fenobarbital é o anticonvulsivante de primeira linha. No entanto, em casos de crises subentrantes ou refratárias ao fenobarbital, é crucial progredir rapidamente para outras opções. A fenitoína é frequentemente a segunda escolha, seguida por benzodiazepínicos como midazolam (infusão contínua) ou lorazepam. A análise do LCR com pleocitose e hiperproteinorraquia, como no caso, reforça a hipótese de infecção do SNC. Se as crises persistirem apesar do uso de fenobarbital, fenitoína e benzodiazepínicos, o estado de mal epiléptico é considerado refratário. Nesses cenários, anestésicos como o tiopental ou propofol podem ser utilizados para induzir um coma barbitúrico e suprimir a atividade epiléptica, sempre em ambiente de terapia intensiva com monitorização rigorosa. A identificação e tratamento da causa subjacente (ex: antibióticos para meningite) são igualmente cruciais para o prognóstico a longo prazo.
Após a falha do fenobarbital (primeira linha), a sequência inclui fenitoína. Se as crises persistirem, benzodiazepínicos como midazolam ou lorazepam são usados. Em casos de estado de mal epiléptico refratário, pode-se recorrer a anestésicos como tiopental ou propofol.
As causas mais comuns incluem encefalopatia hipóxico-isquêmica, infecções do SNC (meningite, encefalite), distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia), hemorragias intracranianas e malformações cerebrais.
A deficiência de piridoxina (vitamina B6) é uma causa rara, mas tratável, de convulsões neonatais refratárias. Nesses casos, a administração de piridoxina pode interromper as crises rapidamente, sendo importante considerar essa etiologia em crises sem causa aparente ou refratárias.
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