HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2025
Diante de um paciente com crise convulsiva tônico-clônica generalizada, com duração superior a cinco minutos, temos um Estado de Mal epiléptico iminente. Caso o tempo de duração seja superior a 30 minutos, chamamos de estado de mal epiléptico estabelecido. Suponha que um paciente chegue no seu plantão com crise convulsiva há dez minutos. Você fez a estabilização clínica e começa a tratar o mal epiléptico dele com benzodiazepínico (midazolam ou diazepam), e como não houve resposta, repete a medicação uma segunda vez. O paciente continua em crise convulsiva e você terá que usar a próxima etapa da abordagem do mal epiléptico. Qual a melhor opção nesse momento?
Mal epiléptico: 1ª linha = Benzodiazepínico. Se refratário → 2ª linha = Fenitoína/Fosfenitoína, Valproato ou Levetiracetam.
No manejo do estado de mal epiléptico, após duas doses de benzodiazepínicos sem sucesso, o próximo passo é iniciar um fármaco de segunda linha. As opções incluem fenitoína (ou fosfenitoína), valproato ou levetiracetam, que atuam estabilizando a membrana neuronal e prevenindo a propagação da atividade epiléptica.
O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica grave, definida por uma crise convulsiva prolongada (geralmente > 5 minutos) ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. A rápida intervenção é crucial para prevenir lesão cerebral permanente e reduzir a morbimortalidade. O residente deve dominar o protocolo de manejo escalonado. A fisiopatologia envolve uma falha dos mecanismos inibitórios normais do cérebro em interromper a atividade epiléptica. O manejo inicial foca na estabilização do paciente (vias aéreas, respiração, circulação) e na administração de benzodiazepínicos como primeira linha de tratamento. Midazolam, lorazepam e diazepam são eficazes na interrupção da crise aguda. Se a crise persistir após duas doses de benzodiazepínicos, o paciente é considerado refratário à primeira linha, e a próxima etapa é iniciar um fármaco de segunda linha. As opções incluem fenitoína (ou fosfenitoína), valproato de sódio ou levetiracetam, que devem ser administrados por via intravenosa. A fenitoína atua bloqueando os canais de sódio dependentes de voltagem, estabilizando a membrana neuronal. Se a crise persistir após a segunda linha, o paciente entra em estado de mal epiléptico refratário, exigindo sedação em UTI com agentes como propofol, midazolam contínuo ou tiopental, muitas vezes com intubação orotraqueal.
O estado de mal epiléptico iminente é uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração superior a cinco minutos. O estado de mal epiléptico estabelecido é definido quando a crise dura mais de 30 minutos, ou quando há crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas por mais de 30 minutos.
Os benzodiazepínicos são os fármacos de primeira linha para o tratamento do estado de mal epiléptico. Midazolam intramuscular, lorazepam intravenoso ou diazepam intravenoso são as opções mais comuns, administrados rapidamente para interromper a crise.
Se os benzodiazepínicos falharem, as opções de segunda linha incluem fenitoína (ou sua pró-droga, fosfenitoína), valproato de sódio e levetiracetam. Esses medicamentos devem ser administrados por via intravenosa e titulados cuidadosamente, enquanto se prepara para a intubação e sedação em caso de falha.
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