Estado de Mal Epiléptico: Diagnóstico e Manejo de Urgência

HSA Guarujá - Hospital Santo Amaro de Guarujá (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem de 65 anos apresenta movimentos involuntários no braço direito e face que se iniciaram há 2 horas e permaneceram de forma ininterrupta até o momento. Antecedentes pessoais: HAS, DM e Dislipidemia. Exame físico: regular estado geral, desidratado, PA = 130 x 90 mmHg, glicemia capilar: 560 mg/dL, movimentos estereotipados clônicos em membro superior direito e automatismos oromastigatórios. O diagnóstico e a conduta sequencial, além da monitorização, são:

Alternativas

1. A) estado de mal epiléptico; midazolam EV, seguido de fenitoína EV com velocidade de infusão de 50 mg/min, se necessário, e corrigir glicemia.
2. B) crises convulsivas; diazepam EV, fenobarbital EV, se necessário, e corrigir glicemia.
3. C) estado de mal epiléptico; corrigir glicemia, fenitoína EV com velocidade de infusão de 50 mg/min.
4. D) crises convulsivas; midazolam EV, fenitoína EV com velocidade de infusão de 75 mg/min, se necessário, e corrigir glicemia.

Pérola Clínica

Estado de mal epiléptico (crise > 5 min) → benzodiazepínico EV (midazolam/diazepam) + anticonvulsivante de carga (fenitoína) + correção de causas reversíveis (hiperglicemia).

Resumo-Chave

O paciente apresenta movimentos convulsivos contínuos por 2 horas, caracterizando um estado de mal epiléptico. A conduta inicial envolve a interrupção da crise com benzodiazepínicos (midazolam EV), seguido de um anticonvulsivante de carga (fenitoína EV) para prevenção de recorrência, e a correção de fatores precipitantes, como a hiperglicemia acentuada.

Contexto Educacional

O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica grave, definida por uma crise epiléptica que persiste por mais de 5 minutos ou por crises recorrentes sem recuperação da consciência. A demora no tratamento está associada a maior morbidade e mortalidade, tornando o reconhecimento rápido e a intervenção imediata cruciais. O manejo inicial do estado de mal epiléptico segue um protocolo escalonado. A primeira linha de tratamento são os benzodiazepínicos endovenosos (EV), como midazolam, diazepam ou lorazepam, devido à sua rápida ação anticonvulsivante. Após a administração do benzodiazepínico, deve-se iniciar um anticonvulsivante de carga, como fenitoína, fosfenitoína ou levetiracetam, para prevenir a recorrência das crises. A velocidade de infusão da fenitoína deve ser controlada (máximo 50 mg/min) para evitar efeitos adversos cardiovasculares. É igualmente importante identificar e corrigir fatores precipitantes ou causas subjacentes, como distúrbios metabólicos (hipo/hiperglicemia, hiponatremia), infecções do SNC, AVC ou trauma cranioencefálico. No caso apresentado, a hiperglicemia acentuada (560 mg/dL) é um fator relevante que deve ser corrigido concomitantemente ao tratamento anticonvulsivante. A monitorização contínua do paciente, incluindo sinais vitais, glicemia e, se possível, eletroencefalograma, é essencial durante todo o processo.

Perguntas Frequentes

Qual a definição de estado de mal epiléptico?

O estado de mal epiléptico é definido como uma crise epiléptica que dura mais de 5 minutos, ou duas ou mais crises sem recuperação completa da consciência entre elas. É uma emergência neurológica que requer intervenção imediata.

Por que o midazolam é a primeira escolha no tratamento do estado de mal epiléptico?

O midazolam (ou outro benzodiazepínico como diazepam ou lorazepam) é a primeira escolha devido à sua rápida ação em interromper a crise, atuando nos receptores GABA. É administrado por via endovenosa para efeito imediato.

Qual a importância da correção da hiperglicemia em um paciente com crise convulsiva?

A hiperglicemia severa pode ser um fator precipitante ou agravante de crises convulsivas, especialmente em pacientes diabéticos. A correção da glicemia é fundamental para o controle da crise e para evitar complicações metabólicas.

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