Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Um paciente de 32 anos, sexo masculino, com histórico de epilepsia focal há 10 anos, está em tratamento com ácido valproico. Ele apresenta uma nova crise convulsiva, em sua residência, que dura aproximadamente 15 minutos e é caracterizada por movimentos tônicos-clônicos generalizados. Durante a crise, ele não responde a estímulos externos e não apresenta recuperação completa após o término da convulsão. Sua acompanhante, que presenciou o evento, relata que ele já havia apresentado crises semelhantes em duas ocasiões nos últimos seis meses, mas não havia buscado acompanhamento médico. Ao chegar à emergência, o paciente está consciente, mas apresenta confusão mental e desorientação. O exame físico revela hipertonias bilaterais e sinais de trauma leve na face. A frequência cardíaca é de 110 bpm, e a pressão arterial é de 130 × 85 mmHg. O exame neurológico não revela deficit focais, mas há dificuldade na fala e leve flacidez em um dos membros superiores. Os exames complementares iniciais mostram: Hemograma completo: hemoglobina de 14 g/dL, leucócitos 10 000/mm³, plaquetas 250 000/mm³. Glicemia: 60 mg/dL. Eletrólitos: sódio 138 mEq/L, potássio 4,5 mEq/L, cloreto 102 mEq/L, bicarbonato 24 mEq/L. Nível de ácido valproico: 30 µg/mL (dentro do intervalo terapêutico). A tomografia computadorizada de crânio não mostra lesões agudas. Qual é a conduta imediata a ser tomada para interromper a crise convulsiva?
Crise > 5 min ou sem retorno à consciência = Benzodiazepínico IV (Lorazepam/Diazepam).
O paciente apresenta um Estado de Mal Epiléptico (EME) clínico. A primeira linha de tratamento para interromper a atividade convulsiva e prevenir dano neuronal é a administração imediata de benzodiazepínicos por via intravenosa.
O Estado de Mal Epiléptico é uma emergência médica com alta morbimortalidade. O tratamento é dividido em fases: a fase inicial (estabilização), a fase de terapia inicial (benzodiazepínicos) e a fase de terapia secundária (anticonvulsivantes de longa ação como fenitoína, levetiracetam ou ácido valproico). Neste caso, o paciente está em EME e apresenta hipoglicemia relativa (60 mg/dL), que também deve ser corrigida. No entanto, a prioridade farmacológica para cessar a atividade elétrica cerebral excessiva é o uso de benzodiazepínicos. A falha em interromper a crise precocemente leva à refratariedade devido à internalização de receptores GABAérgicos.
Atualmente, define-se EME operacionalmente como uma crise convulsiva que dura mais de 5 minutos ou a ocorrência de duas ou mais crises sem recuperação completa da consciência entre elas. O tempo de 30 minutos é considerado o limite para o início de dano neuronal permanente.
O lorazepam possui uma meia-vida de redistribuição mais longa no sistema nervoso central em comparação ao diazepam. Enquanto o diazepam é altamente lipofílico e sai rapidamente do cérebro para o tecido adiposo, o lorazepam mantém níveis terapêuticos cerebrais por mais tempo, reduzindo o risco de recorrência precoce.
Na ausência de acesso venoso, a via intramuscular (midazolam) é a primeira escolha, sendo inclusive superior ao diazepam IV se o tempo para obter o acesso for prolongado. Outras opções incluem diazepam retal ou midazolam intranasal/bucal.
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