Crise Convulsiva Recorrente: Manejo do Estado de Mal Epiléptico

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 17 anos é trazido pela equipe do SAMU para uma Unidade de Urgência devido ter evoluído no domicílio com crise convulsiva, que segundo o quadro descrito pela mãe do paciente pode-se caracterizar como um episódio tônico-clônico tipo grande mal. O paciente chegou no hospital em estágio pós-ictal, tendo recebido 5 mg de diazepam ainda no domicílio. Subitamente o paciente reiniciou crise convulsiva, com características conforme as características descritas pela mãe. Não há histórico pessoal ou familiar de crises anteriores, tampouco de traumas em seguimento cefálico recentes ou anteriores. Não há histórico de tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. De acordo com o quadro acima, marque a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A conduta inicial é realizar nova aplicação de Diazepam ou midazolam, associando fenitoína caso não ocorra remissão do quadro após 10 minutos.
2. B) As causas mais comuns a considerar são os sangramentos do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico, abcesso cerebral, hiponatremia e meningite.
3. C) Diagnósticos diferenciais incluem migrânea, ataques e ansiedade/pânico, convulsão psicogênica não epilética, intoxicação por salicilatos e discinesia paroxística.
4. D) Está indicada a internação hospitalar em caso de diagnósticos graves como tumores do sistema nervoso ou AVC; na ausência de diagnóstico a conduta é de investigação ambulatorial após remissão da crise.
5. E) Deve-se internar o paciente para vigilância e investigação; caso ele evolua com mais de quatro episódios convulsivos dentro de 24 horas pode-se confirmar o diagnóstico de epilepsia.

Pérola Clínica

Crise convulsiva recorrente (estado de mal) → Benzodiazepínico (Diazepam/Midazolam) + Anticonvulsivante (Fenitoína/Levetiracetam).

Resumo-Chave

O paciente apresenta uma crise convulsiva recorrente após dose inicial de benzodiazepínico, caracterizando um estado de mal epiléptico iminente ou estabelecido. A conduta inicial é repetir o benzodiazepínico (Diazepam ou Midazolam) e, se não houver remissão, iniciar um anticonvulsivante de segunda linha como fenitoína ou levetiracetam para controle prolongado.

Contexto Educacional

O manejo de crises convulsivas na emergência é uma habilidade crucial para qualquer residente. O cenário descrito, com um paciente que reinicia uma crise tônico-clônica após uma dose inicial de benzodiazepínico, configura um estado de mal epiléptico iminente ou estabelecido. O estado de mal epiléptico é definido como uma crise convulsiva contínua por mais de 5 minutos ou duas ou mais crises sem recuperação completa da consciência entre elas. É uma emergência médica que requer intervenção rápida para prevenir danos cerebrais permanentes. A conduta inicial para o estado de mal epiléptico envolve a estabilização das vias aéreas, respiração e circulação (ABC), seguida pela administração de benzodiazepínicos. O diazepam (0,15-0,2 mg/kg IV) ou midazolam (0,15-0,2 mg/kg IV/IM) são as drogas de primeira linha devido ao seu rápido início de ação. Se a crise não ceder após a primeira dose, uma segunda dose de benzodiazepínico deve ser administrada. Caso a crise persista após duas doses de benzodiazepínicos (geralmente após 10-20 minutos do início do tratamento), é necessário iniciar um anticonvulsivante de segunda linha para controle mais prolongado. As opções incluem fenitoína (dose de ataque de 20 mg/kg IV), fosfenitoína, levetiracetam ou ácido valproico. A fenitoína é uma escolha comum, mas requer monitoramento cardíaco devido ao risco de arritmias e hipotensão. A investigação da causa subjacente da crise, especialmente em um paciente sem histórico prévio, é fundamental e deve ser realizada concomitantemente ao controle da crise.

Perguntas Frequentes

Qual a dose inicial de diazepam para crise convulsiva?

A dose inicial de diazepam para crise convulsiva em adultos e adolescentes é geralmente de 0,15 a 0,2 mg/kg por via intravenosa, administrada lentamente. Pode ser repetida após 5-10 minutos se a crise persistir.

Quando iniciar fenitoína no estado de mal epiléptico?

A fenitoína (dose de ataque de 20 mg/kg IV) deve ser iniciada como anticonvulsivante de segunda linha se a crise convulsiva não ceder após duas doses de benzodiazepínicos. Outras opções incluem fosfenitoína, levetiracetam ou ácido valproico.

Quais são as causas de uma primeira crise convulsiva em adolescentes?

As causas de uma primeira crise convulsiva em adolescentes podem incluir infecções do SNC (meningite, encefalite), distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hiponatremia), traumatismo cranioencefálico, tumores cerebrais, malformações vasculares, intoxicações e epilepsia idiopática.

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