Estado de Mal Epiléptico: Diagnóstico e Manejo Inicial

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2022

Enunciado

Homem de 65 anos apresenta movimentos involuntários no braço direito e face que se iniciaram há 2 horas e permaneceram de forma ininterrupta até o momento. AP: HAS, DM e DLP. Exame físico: REG, desidratado, PA 130/90 mmHg, HGT 560 mg/dL, movimentos estereotipados clônicos em membro superior direito e automatismos oromastigatórios. O diagnóstico e a conduta sequencial, além da monitorização, são:

Alternativas

1. A) estado de mal epiléptico; midazolam EV, seguido de fenitoína EV com velocidade de infusão de 50 mg/min, se necessário, e corrigir glicemia.
2. B) crises convulsivas; diazepam EV, fenobarbital EV, se necessário, e corrigir glicemia.
3. C) estado de mal epiléptico; corrigir glicemia, fenitoína EV com velocidade de infusão de 50 mg/min.
4. D) crises convulsivas; midazolam EV, fenitoína EV com velocidade de infusão de 75 mg/min, se necessário, e corrigir glicemia.

Pérola Clínica

Estado de mal epiléptico + hiperglicemia → Midazolam EV + Fenitoína EV (50 mg/min) + correção glicêmica.

Resumo-Chave

O paciente apresenta um estado de mal epiléptico focal contínuo, evidenciado pelos movimentos ininterruptos e automatismos. A hiperglicemia é um fator precipitante e deve ser corrigida. O tratamento inicial envolve benzodiazepínicos (midazolam) e, se persistir, um anticonvulsivante de segunda linha (fenitoína).

Contexto Educacional

O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica grave, caracterizada por atividade epiléptica contínua ou crises recorrentes sem recuperação da consciência, com duração superior a 5 minutos. Sua rápida identificação e manejo são cruciais para prevenir lesão cerebral permanente e reduzir a morbimortalidade. A incidência é maior em extremos de idade e em pacientes com comorbidades neurológicas ou sistêmicas. O diagnóstico é essencialmente clínico, observando-se a duração e o tipo das crises. Exames complementares como glicemia capilar, eletrólitos, função renal e hepática, e neuroimagem são importantes para identificar a etiologia subjacente. A monitorização contínua, incluindo eletroencefalograma (EEG), é fundamental para guiar o tratamento, especialmente em casos de estado de mal não convulsivo. O tratamento segue uma abordagem escalonada, iniciando com benzodiazepínicos (midazolam, lorazepam ou diazepam) como primeira linha. Se a crise persistir, anticonvulsivantes de segunda linha (fenitoína, levetiracetam, ácido valproico) são administrados. Em casos refratários, anestésicos gerais (propofol, midazolam contínuo) podem ser necessários. A correção de fatores precipitantes, como a hiperglicemia no caso apresentado, é parte integrante do manejo.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios diagnósticos para estado de mal epiléptico?

É definido por uma crise epiléptica contínua com duração superior a 5 minutos, ou por crises recorrentes sem recuperação completa da consciência entre elas. Pode ser convulsivo ou não convulsivo.

Qual a sequência de tratamento farmacológico no estado de mal epiléptico?

A primeira linha são os benzodiazepínicos (ex: midazolam EV). Se a crise persistir, utiliza-se um anticonvulsivante de segunda linha, como fenitoína ou levetiracetam, e em seguida, anestésicos.

Por que a correção da glicemia é importante no manejo da crise epiléptica?

Alterações metabólicas, como a hiperglicemia (ou hipoglicemia), podem ser precipitantes ou agravantes das crises epilépticas. Corrigir a glicemia é fundamental para otimizar o controle da crise e prevenir complicações.

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