Manejo do Estado de Mal Epiléptico: Protocolo de Fenitoína

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 55 anos é trazido pelo SAMU ao pronto socorro com história de ter iniciado há 5 horas quadro confusional agudo associado a sinais focais. Durante o transporte, o paciente apresentou 3 episódios de crises convulsivas que foram revertidas com uso de Diazepam. Você examina o paciente e percebe que ele pontua 26 pontos na escala NIHSS, seu pulso é irregular, sua frequência cardíaca é de 108bpm e sua pressão arterial de 160x100 mmHg. O paciente segue apresentando curtas crises reentrantes, apesar do uso prévio do benzodiazepínico. Qual das opções a seguir seria a adequada para o controle do estado de mal epiléptico em que o paciente se apresenta.

Alternativas

1. A) Fenitoína sem diluição em infusão rápida, em bolus.
2. B) Fenitoína diluída em soro glicosado, em infusão rápida.
3. C) Fenobarbital diluído em soro glicosado, em infusão rápida.
4. D) Fenobarbital sem diluição em infusão rápida, em bolus.
5. E) Fenitoína sem diluição, em infusão lenta.

Pérola Clínica

BZD falhou no Status Epilepticus → Fenitoína 15-20mg/kg em infusão lenta (< 50mg/min) para evitar arritmias.

Resumo-Chave

O estado de mal epiléptico requer terapia escalonada: após benzodiazepínicos, a fenitoína é a segunda linha, exigindo infusão lenta e monitorização cardíaca.

Contexto Educacional

O Estado de Mal Epiléptico (EME) é uma emergência neurológica definida operacionalmente como uma crise convulsiva com duração superior a 5 minutos ou crises recorrentes sem recuperação do nível de consciência entre elas. O manejo segue o protocolo ABCDE, com foco na estabilização ventilatória e interrupção rápida da atividade elétrica cerebral para prevenir dano neuronal permanente. A fenitoína permanece como uma das principais escolhas para a fase de terapia de urgência (segunda linha). A dose de ataque (hidantalização) é de 15 a 20 mg/kg. É fundamental a monitorização eletrocardiográfica e da pressão arterial durante a infusão. Em pacientes com sinais focais e NIHSS elevado, como no caso clínico, deve-se também investigar etiologias estruturais agudas, como o Acidente Vascular Cerebral (AVC), que pode ser a causa subjacente do estado epiléptico.

Perguntas Frequentes

Por que a fenitoína deve ser infundida lentamente?

A infusão rápida de fenitoína (acima de 50 mg/min em adultos) está associada a riscos graves de toxicidade cardiovascular, incluindo hipotensão severa, bradicardia e arritmias ventriculares, além de prolongamento do intervalo QT. Isso ocorre devido ao propilenoglicol utilizado como solvente na formulação venosa, que possui efeitos depressores miocárdicos.

Qual a diluição correta para a fenitoína endovenosa?

A fenitoína deve ser diluída exclusivamente em Soro Fisiológico 0,9%. Ela é incompatível com soluções glicosadas (Soro Glicosado 5%), pois o pH ácido da glicose causa a cristalização e precipitação da fenitoína, o que pode causar embolia e perda da eficácia terapêutica.

Quando considerar falha no tratamento de primeira linha?

O tratamento de primeira linha (geralmente Diazepam ou Lorazepam) é considerado falho se as crises persistirem após duas doses adequadas ou se a atividade convulsiva durar mais de 5 a 10 minutos. Nesse ponto, deve-se iniciar imediatamente a segunda linha com drogas antiepilépticas de ação prolongada, como fenitoína, levetiracetam ou valproato de sódio.

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