UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019
Homem de 62 anos, diabético e hipertenso há 15 anos, refere edema discreto de extremidades, vespertino, há 2 meses. Medidas pressóricas domiciliares: PAS entre 130 – 160 mmHg e PAD entre 80 – 95 mmHg. Medicação: Enalapril 10 mg/noite, Anlodipina 5 mg de 12/12hs, Hidroclorotiazida 25 mg/dia, Insulina 26 UI/cedo e 12 UI/noite, Metformina 850 mg, 2 cps/ dia. Exame físico: PA 158/88 mmHg, edema 2+/4+ em MMII, bulhas rítmicas, murmúrio vesicular normodistribuído, sem crepitações. Exames laboratoriais: Glicemia de jejum 187 mg/dL; Hemoglobina Glicada 9,2%; Creatinina 1,7 mg/dL (TFGe-CKD-EPI 42 mL/min); Potássio 4,2 mEq/L; Ácido úrico 4,7 mg/dL; Urina 1: proteínas 3+, glicose 2+, sem hematúria ou leucocitúria. Relação proteína/creatinina urinária de 3,2 mg/grama. O estágio da doença renal crônica por nefropatia diabética e o melhor ajuste terapêutico são:
TFGe 42 mL/min = DRC G3b; Relação proteína/creatinina 3,2 mg/g = A3 (macroalbuminúria). Ajuste terapêutico: otimizar controle glicêmico e da PA.
A classificação da Doença Renal Crônica (DRC) é feita pela Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGe) e pelo nível de albuminúria. Neste caso, TFGe de 42 mL/min indica estágio G3b e a relação proteína/creatinina de 3,2 mg/g indica albuminúria A3. O manejo envolve otimização do controle glicêmico e da pressão arterial, com ajuste de doses de medicamentos como insulina e IECA, e cautela com Metformina em TFGe < 45 mL/min.
A nefropatia diabética é uma das principais complicações microvasculares do diabetes mellitus e a causa mais comum de doença renal crônica (DRC) em estágio terminal. Caracteriza-se por albuminúria persistente e declínio progressivo da taxa de filtração glomerular (TFGe). Sua prevalência é alta em pacientes diabéticos de longa data, e seu manejo adequado é crucial para prevenir a progressão para diálise e reduzir a morbimortalidade cardiovascular. A fisiopatologia envolve hiperglicemia crônica, hipertensão intraglomerular e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, levando a danos estruturais nos glomérulos. O diagnóstico é feito pela presença de albuminúria (relação albumina/creatinina urinária) e pela redução da TFGe. A classificação da DRC é baseada nos estágios da TFGe (G1 a G5) e da albuminúria (A1 a A3), sendo o paciente do caso em G3b A3, indicando DRC moderada a grave com macroalbuminúria. O tratamento da nefropatia diabética foca no controle rigoroso da glicemia (com alvos individualizados), da pressão arterial (com IECA ou BRA como primeira linha para proteção renal), e na redução da albuminúria. É fundamental ajustar as doses de medicamentos como a Metformina conforme a TFGe e monitorar eletrólitos, especialmente o potássio, devido ao risco de hipercalemia com IECA/BRA. A educação do paciente sobre dieta e estilo de vida também é um pilar do tratamento.
A DRC é classificada em estágios G1 a G5 com base na Taxa de Filtração Glomerular estimada (TFGe) e em estágios A1 a A3 com base na albuminúria. Por exemplo, G3b corresponde a TFGe entre 30-44 mL/min/1,73m² e A3 a albuminúria > 300 mg/g ou 300 mg/24h.
A relação proteína/creatinina urinária é um marcador sensível e prático para avaliar a albuminúria, que é um indicador precoce de lesão renal na nefropatia diabética e um preditor de progressão da doença renal e de risco cardiovascular. Valores elevados indicam maior dano renal.
Os principais ajustes incluem otimização rigorosa do controle glicêmico (HbA1c alvo individualizado), controle pressórico rigoroso com IECA/BRA (aumentar dose se tolerado), ajuste da dose de Metformina (ou suspensão se TFGe < 30), e consideração de diuréticos de alça para edema, se necessário. Monitoramento de eletrólitos e função renal é fundamental.
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